切っても照らしても届かない―Ⅳ期肺腺癌で「全身」と「苦痛」に向き合う治療選択

所見の整理

・61歳男性。健診の胸部エックス線写真で異常を指摘された。3か月前から易疲労感、1か月前から右殿部痛があり、3か月で4 kg（約6％）の体重減少がある。悪性腫瘍の進行を思わせる全身症状である。 ・右頸部と右鎖骨上に径2 cmのリンパ節を触知する。鎖骨上窩リンパ節は肺癌の病期分類でN3に相当しうる部位である。 ・軽度の貧血（Hb 11.5 g/dL）、LD上昇（440 IU/L）があり、腫瘍量の多さを示唆する。肝機能・腎機能は保たれている。 ・画像では、右肺（中葉S5領域）に原発巣と考えられる腫瘤があり、両側肺野に多数の小結節影が散在している。これは肺内転移（対側肺を含む）を示す。 ・気管支鏡生検で肺腺癌と確定し、骨シンチグラムで右坐骨に集積があり、右殿部痛の原因となる骨転移と考えられる。

病期の判断

肺癌のTNM分類では、対側肺への転移結節はM1a、胸腔外の遠隔転移（骨など）はM1b/M1cであり、いずれがあっても臨床病期はⅣ期となる。本例は両側肺内転移と骨転移を伴うⅣ期の非小細胞肺癌（肺腺癌）である。

治療方針の考え方

Ⅳ期の非小細胞肺癌は、癌が全身に広がっているため、手術や胸部放射線照射のような局所治療で治癒をめざすことはできない。治療の中心は全身治療（薬物療法）であり、目的は生存期間の延長と症状緩和・生活の質（QOL）の維持である。本例は安静時に呼吸状態が保たれ、肝・腎機能も正常で、自ら健診を受けて来院できる程度の全身状態（PS良好）と考えられるため、薬物療法の適応がある。同時に、骨転移による疼痛や体重減少などの苦痛に対して、診断時から緩和ケアを並行して行うことが推奨される。 なお実際の診療では、薬物療法を選ぶ前に、腫瘍組織でドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS G12C、MET、RET、NTRK、HER2など）とPD-L1発現を調べ、その結果に応じて分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬・細胞傷害性抗癌薬を選択する。本問の出題時点ではこれらの情報がない場合の標準治療はプラチナ製剤併用の抗癌化学療法であった。

非小細胞肺癌の病期と治療の原則

・Ⅰ〜Ⅱ期：外科切除（標準は肺葉切除＋リンパ節郭清）。病期に応じて術後補助療法を追加する。手術不能例では定位放射線照射なども選択肢となる。 ・Ⅲ期：一部のⅢA期は手術を含む集学的治療。切除不能Ⅲ期は化学放射線療法（その後に免疫チェックポイント阻害薬による維持療法）。 ・Ⅳ期：全身薬物療法が中心。症状に応じて緩和的放射線照射（骨転移、脳転移など）を加え、早期から緩和ケアを併用する。

Ⅳ期非小細胞肺癌の薬物療法選択（現在の考え方）

・まずドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS G12C、NTRK、HER2など）とPD-L1発現を検査する。 ・ドライバー遺伝子陽性：対応する分子標的薬（EGFR変異にはEGFRチロシンキナーゼ阻害薬、ALK融合遺伝子にはALK阻害薬など）。 ・ドライバー遺伝子陰性：PD-L1高発現（50％以上）では免疫チェックポイント阻害薬単剤、あるいは化学療法との併用。PD-L1発現がそれ未満の場合もプラチナ併用化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬が主流。 ・PS不良例や高齢者では、単剤化学療法や緩和ケア中心の対応を検討する。

肺癌の遠隔転移の好発部位

脳、骨、肝、副腎、肺（対側）。病期決定のため、造影CT、頭部MRI、骨シンチグラムやPET-CTで全身検索を行う。

骨転移への対応

疼痛に対しては鎮痛薬と緩和的放射線照射、骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症）の予防にはゾレドロン酸やデノスマブなどの骨修飾薬を用いる。