腹膜炎手術の翌日に肺が白くなる―敗血症が引き金となるARDSを見抜く
第105回医師国家試験 E問題 第68問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝，家族に伴われて受診した。 既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため，精査が必要といわれたが，受診しなかった。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長160 cm，体重60 kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分，整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で，腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し，板状硬であり，反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 9.0 g/dL，Ht 27％，白血球15,000（好中球83％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球13％），血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL，HbA1c 5.0％（基準4.3～5.8），総蛋白6.0 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸5.0 mg/dL，Na 145 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL，CEA 20 ng/mL（基準5以下）。 急性腹症と診断して，開腹手術が予定された。
手術翌日，呼吸困難を訴えた。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍100/分，整。血圧118/80 mmHg。FIO2 0.5で経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉90％。両側肺野で吸気時のcoarse cracklesと呼気時のwheezesとを聴取する。心エコー検査で明らかな異常を認めない。胸部エックス線写真を別に示す。 病態として最も考えられるのはどれか。
- a.肺膿瘍
- b.肺塞栓症
- c.気管支喘息
- d.うっ血性心不全
- e.急性呼吸促迫症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
敗血症を伴う汎発性腹膜炎の術後に急性発症した呼吸不全で、高濃度酸素下でも改善しない低酸素血症（推定P/F比約120）、両側びまん性浸潤影、心エコー正常という組み合わせは、急性呼吸促迫症候群（ARDS）を示します。ARDSは好中球やサイトカインによる肺胞上皮・血管内皮傷害で透過性が亢進して生じる非心原性肺水腫で、原因として最も多いのは敗血症です。最大の鑑別は輸液過剰などによる心原性肺水腫であり、心エコーや心拡大・胸水の有無が判断の鍵となります。肺塞栓症は画像所見に乏しく右心負荷を示し、肺膿瘍は限局した空洞性陰影、気管支喘息は過膨張が主体である点で区別できます。治療は原因疾患の制御と低1回換気量・適切なPEEPによる肺保護換気が柱であり、重症患者の術後管理で必ず意識すべき病態です。
解答・解説
正解はeです
背景
本例は下部消化管悪性腫瘍（大腸癌など）による閉塞から穿孔を来し、汎発性腹膜炎と敗血症性ショックに陥った状態で緊急開腹術を受けた患者である。術前には血小板減少もあり、全身性の強い炎症反応が起きていた。
術後翌日の所見の整理
(1) 発症時期: 手術翌日、すなわち敗血症という誘因から1日程度での急性発症である。 (2) 酸素化: 吸入酸素濃度（FIO2）0.5という高濃度酸素投与下でもSpO2 90％にとどまる。SpO2 90％は動脈血酸素分圧（PaO2）おおよそ60 mmHgに相当するため、PaO2/FIO2比（P/F比）は約60÷0.5＝120 mmHgと推定され、重い酸素化障害である（正常ではおおむね400以上）。 (3) 聴診: 両側肺野の吸気時coarse crackles（水泡音）は肺胞・気道内の液体貯留を、呼気時wheezes（笛音）は気道壁の浮腫などによる気道狭窄を示唆する。 (4) 循環・感染: 血圧118/80 mmHgとショックからは離脱し、体温36.5℃と解熱している。 (5) 心機能: 心エコー検査で明らかな異常がなく、心原性肺水腫（左心不全）は否定的である。 (6) 胸部エックス線写真: 両側肺野に広がるびまん性の浸潤影（肺水腫様の陰影）を認め、心拡大や胸水貯留など心不全を示す所見は目立たない。
診断へのプロセス
敗血症という明確な誘因のもとで急性に発症し、高度の低酸素血症と両側びまん性浸潤影を呈し、心原性肺水腫が否定される。これは急性呼吸促迫症候群（ARDS）の診断要件をすべて満たす。ARDSは、敗血症などで活性化した好中球や炎症性サイトカインが肺胞上皮と肺毛細血管内皮を傷害し、血管透過性が亢進して蛋白に富む液体が肺胞に漏れ出る非心原性肺水腫である。本例の腹膜炎・敗血症は、肺以外の病変が血流を介して肺を傷害する「間接損傷」の代表的原因である。
選択肢考察
- ×a. 肺膿瘍
肺膿瘍は肺実質の化膿性炎症が壊死して膿瘍を形成したもので、誤嚥などを契機に比較的緩徐に進行し、発熱や膿性痰を伴うことが多い。胸部エックス線写真では類円形の腫瘤影や、内部に空洞と液面形成（ニボー）を伴う陰影を呈する。本例は術後1日での急性発症であり、解熱していること、両側びまん性の陰影であることから合わない。
- ×b. 肺塞栓症
肺塞栓症は術後の長期臥床や安静解除後の初回歩行などを契機に、下肢深部静脈血栓が肺動脈に詰まって急激な呼吸困難・胸痛・頻脈を生じる疾患である。術後は好発時期であり鑑別に挙がるが、胸部エックス線写真は正常かわずかな変化にとどまることが多く、両側肺のcrackles・wheezesや両側びまん性浸潤影は典型的でない。また大きな塞栓であれば心エコー検査で右室拡大などの右心負荷所見がみられるが、本例では異常がない。
- ×c. 気管支喘息
気管支喘息は気道の慢性炎症による可逆性の気道狭窄で、呼気時wheezesと呼気延長が特徴である。胸部エックス線写真は正常か、発作時には肺の過膨張（横隔膜の平低化、肺野の透過性亢進、滴状心）を示すにとどまり、両側びまん性の浸潤影は来さない。本例にもwheezesはあるが、吸気時cracklesと両側浸潤影を伴い、気道の浮腫によるものと解釈できる。喘息の既往もなく、考えにくい。
- ×d. うっ血性心不全
術中術後の大量輸液による容量過負荷で左心不全（心原性肺水腫）を来すことはあり、ARDSとの鑑別が最も重要な疾患である。心原性肺水腫ではcracklesやwheezes（心臓喘息）を聴取し、胸部エックス線写真で心拡大、肺門部中心の蝶形陰影、Kerley線、胸水などを認め、心エコー検査で心収縮能低下や左房圧上昇を示す所見が得られる。本例は心エコー検査に明らかな異常がなく、心拡大や胸水も目立たないため否定的である。
- ○e. 急性呼吸促迫症候群
急性呼吸促迫症候群（ARDS）は、敗血症・肺炎・誤嚥・外傷などを誘因として急性に発症する、透過性亢進による非心原性肺水腫である。本例は、(1) 敗血症を伴う汎発性腹膜炎という典型的な誘因がある、(2) 手術翌日の急性発症である、(3) FIO2 0.5でSpO2 90％とP/F比が約120と推定される高度の低酸素血症がある、(4) 胸部エックス線写真で両側びまん性浸潤影を認める、(5) 心エコー検査で異常がなく心原性肺水腫が否定される、という点ですべての診断要件を満たしており、最も考えられる病態である。
ARDSの診断基準（Berlin定義、2012年）
1) 発症時期: 既知の誘因または呼吸器症状の出現・増悪から1週間以内。 2) 胸部画像: 胸水、無気肺、結節だけでは説明できない両側の陰影。 3) 肺水腫の原因: 心不全や輸液過剰だけでは説明できない呼吸不全（危険因子がなければ心エコーなどで静水圧性肺水腫を除外する）。 4) 酸素化: PEEP（呼気終末陽圧）またはCPAP 5 cmH2O以上の条件で、P/F比により軽症（200＜P/F≦300）、中等症（100＜P/F≦200）、重症（P/F≦100）に分類する。 かつてのAECC基準（1994年）では、P/F比≦300を急性肺損傷（ALI）、≦200をARDSとしていたが、Berlin定義でALIという用語は廃止された。さらに近年の国際的な新定義では、SpO2/FIO2比による評価や、挿管されていない患者も含める拡張が提案されている。
ARDSの主な原因
・直接損傷（肺そのものの傷害）: 肺炎、胃内容物の誤嚥、肺挫傷、溺水、有毒ガス吸入など。 ・間接損傷（肺外からの傷害）: 敗血症（最多）、重症外傷、大量輸血、重症急性膵炎、広範囲熱傷など。
病態と経過
好中球の活性化とサイトカインにより肺胞上皮・血管内皮が傷害され、蛋白に富む滲出液が肺胞を満たす（滲出期、硝子膜形成を伴うびまん性肺胞傷害）。その後、増殖期・線維化期へと移行することがある。肺コンプライアンスが低下し、シャントによる低酸素血症は酸素投与だけでは改善しにくい。
治療の要点
・原因疾患の治療（感染源コントロール、抗菌薬）。 ・肺保護換気: 1回換気量を予測体重あたり6 mL/kg程度に制限し、プラトー圧を30 cmH2O以下に保つ。適切なPEEPで肺胞虚脱を防ぐ。 ・中等症～重症では腹臥位療法、筋弛緩薬の使用などを検討する。 ・過剰輸液を避けた水分管理。
心原性肺水腫とARDSの鑑別
心原性肺水腫: 心疾患の既往、心拡大、胸水、Kerley線、心エコーで心機能低下、BNP高値、利尿薬や血管拡張薬で速やかに改善。 ARDS: 誘因疾患があり、心拡大は乏しく、心エコーで心機能は保たれ、高濃度酸素でも低酸素血症が改善しにくい。
POINT
・敗血症（汎発性腹膜炎）術後の急性発症、高度の低酸素血症（高濃度酸素下でもSpO2低値）、両側びまん性浸潤影、心エコー正常 → ARDS。 ・ARDSの原因として最も多いのは敗血症（間接損傷）。 ・Berlin定義: 1週間以内の発症、両側陰影、心不全・輸液過剰で説明できない、PEEP 5 cmH2O以上でP/F比≦300（軽症≦300、中等症≦200、重症≦100）。 ・心原性肺水腫との鑑別に心エコー検査が重要。 ・治療は原因疾患の治療と低1回換気量・適切なPEEPによる肺保護換気。