キウイで出たじんま疹が手術室を揺るがす―術前問診に潜むラテックスの影

症例の整理

60歳の男性が肺癌に対する右上葉切除術を2週間後に控え、術前診察に来ている。本問は診断を問うものではなく、術前の問診・診察で得た多くの情報の中から「手術に関わる医療従事者が特に注意を払うべきもの」を選び出す力を問うている。

術前評価で拾うべき情報

術前評価では、麻酔・手術の安全性に直接影響する因子を優先して確認する。代表的なものは、(1) アレルギー歴（薬剤・食物・ラテックス・消毒薬など）、(2) 呼吸器・循環器の合併症とその危険因子（喫煙歴など）、(3) 気道確保の難易度（開口制限、頸部可動域など）、(4) 出血傾向・抗血栓薬、(5) 栄養状態・電解質異常、(6) 過去の麻酔・手術歴とその際のトラブル、である。

下線部の検討の考え方

下線部①〜⑤のうち、周術期に重篤な事態（アナフィラキシー）へ直結しうるのは②のキウイによる膨疹である。キウイ、バナナ、アボカド、クリなどの果物に対するアレルギーは、天然ゴム（ラテックス）に含まれる蛋白質と交差反応を起こすことがあり、「ラテックス-フルーツ症候群」とよばれる。手術室では手袋、尿道カテーテル、各種チューブ、止血帯、血圧計カフなどにラテックス製品が使われうるため、事前に把握して対策をとらなければ、術中に予期せぬアナフィラキシーショックをきたすおそれがある。したがって、この情報は執刀医・麻酔科医・看護師など手術に関わる全員で共有しておく必要がある。 一方、①の胆嚢摘出術の既往、③の1か月前のインフルエンザワクチン接種、④の熱帯魚の飼育は、今回の肺葉切除の周術期管理に実質的な影響を与えない。⑤の数日来の食欲低下は栄養評価の観点で確認は必要だが、検査値上の栄養状態は保たれており、「最も」留意すべき情報とはいえない。

ラテックスアレルギーとラテックス-フルーツ症候群

ラテックスアレルギーは、天然ゴムの原料であるパラゴムノキの樹液に含まれる蛋白質に対するIgE依存性（I型）アレルギーである。接触部位のじんま疹から、気管支攣縮、血圧低下を伴うアナフィラキシーショックまでさまざまな症状を呈する。 高リスク群として、(1) 頻回に手術や導尿を受けてきた患者（二分脊椎、泌尿器系の先天異常など）、(2) ゴム手袋を日常的に使う医療従事者、(3) アトピー素因のある人、(4) 特定の果物にアレルギーがある人、が挙げられる。 ラテックスと交差反応を示す代表的な食物は、バナナ、アボカド、キウイ、クリであり、ほかにメロン、パパイヤ、トマトなども報告されている。食物アレルギー歴からラテックスアレルギーを疑うことが、周術期の重要な安全対策となる。

周術期アナフィラキシーの主な原因

全身麻酔中のアナフィラキシーの原因としては、筋弛緩薬（ロクロニウムなど）、抗菌薬（βラクタム系など）、ラテックス、消毒薬（クロルヘキシジン）、スガマデクスなどが代表的である。麻酔中は患者が症状を訴えられず、皮膚症状もドレープで隠れやすいため、原因不明の血圧低下や気道内圧上昇として発見されることが多い。

ラテックスアレルギーが疑われる患者への対応

・術前に問診（ゴム手袋・風船での症状、果物アレルギー）を行い、必要に応じて特異的IgE検査で評価する。 ・手術室、病棟を含めてラテックスフリーの環境（手袋、カテーテル、チューブ類、止血帯など）を整える。 ・カルテや手術申し込み書に明記し、関係する職種すべてで情報を共有する。 ・アナフィラキシー発生時に備え、アドレナリンなどの薬剤と対応手順を準備する。

本症例でほかに術前に確認しておきたい事項

・喫煙歴（20本/日×40年）：周術期の呼吸器・循環器合併症のリスク因子であり、禁煙指導が必要である（120B-46参照）。 ・開口2横指：一般に開口3横指未満では気道確保・挿管がやや困難となる可能性があり、気道評価を行う。 ・Na 131mEq/Lの軽度低ナトリウム血症：経過観察と原因検索（食事摂取量の低下のほか、肺癌に伴う抗利尿ホルモン不適合分泌症候群〈SIADH〉なども念頭に置く）を行う。