「寝かせておく」はもう古い―ERASで読み解く大腸癌手術の周術期管理

本問は大腸癌手術の周術期管理として「適切でないもの」を選ぶ問題である。現在の周術期管理は、術後回復能力強化プログラム〈ERAS：enhanced recovery after surgery〉の考え方に基づき、手術侵襲による生体へのストレスを減らして早期回復と合併症予防を図ることを重視している。各選択肢を、何を予防するための処置なのかという視点で整理するとわかりやすい。 ・術前の禁煙：呼吸器合併症・創傷治癒遅延の予防 ・非吸収性（経口）抗菌薬と機械的腸管処置：手術部位感染〈SSI：surgical site infection〉の予防 ・術前の清澄水（経口補水液）摂取：絶飲食による脱水・口渇・不安の軽減と、インスリン抵抗性の緩和 ・術後の早期離床：深部静脈血栓症・肺合併症の予防、腸管運動の回復促進 このうち「術後72時間以上のベッド上安静」は、早期離床という現在の原則に真っ向から反し、合併症をかえって増やす管理である。したがって誤っているのはcである。

ERASの主な構成要素

・術前：十分な説明とカウンセリング、禁煙・禁酒、栄養評価、長時間の絶飲食の回避（清澄水は麻酔導入2時間前まで、炭水化物含有飲料の術前負荷）、前投薬（長時間作用型鎮静薬）の回避 ・術中：低侵襲手術（腹腔鏡下手術）、適切な輸液量（過剰輸液を避ける）、体温保持、予防的抗菌薬の執刀前投与、ドレーンや経鼻胃管の不必要な留置を避ける ・術後：多角的な鎮痛（硬膜外鎮痛、非オピオイド鎮痛薬の併用など）、早期離床、早期経口摂取の再開、尿道カテーテルの早期抜去、術後悪心・嘔吐の予防

術前絶飲食の目安（日本麻酔科学会のガイドラインの要点）

・清澄水：麻酔導入2時間前まで ・母乳：4時間前まで ・人工乳・牛乳：6時間前まで ・固形物については、軽食で6時間以上、脂肪を多く含む食事ではさらに長い間隔が望ましいとされる。

大腸手術の手術部位感染対策

・機械的腸管処置（下剤・浣腸）と経口抗菌薬（非吸収性抗菌薬など）の併用 ・予防的抗菌薬の静脈内投与を執刀前60分以内に開始し、長時間手術では追加投与する ・術中の低体温回避、血糖管理、剃毛ではなく必要時のみクリッパーで除毛

静脈血栓塞栓症（VTE）の予防

リスクに応じて、早期離床・積極的な下肢運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固療法（低用量未分画ヘパリン、低分子量ヘパリンなど）を組み合わせる。リスク因子として、高齢、肥満、悪性腫瘍、VTEの既往、エストロゲン製剤の使用、長期臥床、大手術などがある。腹部の癌手術は高リスクに分類されることが多い。