ショックのまま麻酔はかけられない―緊急開腹前の「水」と「昇圧薬」
第105回医師国家試験 E問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝，家族に伴われて受診した。 既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため，精査が必要といわれたが，受診しなかった。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長160 cm，体重60 kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分，整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で，腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し，板状硬であり，反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 9.0 g/dL，Ht 27％，白血球15,000（好中球83％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球13％），血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL，HbA1c 5.0％（基準4.3～5.8），総蛋白6.0 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸5.0 mg/dL，Na 145 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL，CEA 20 ng/mL（基準5以下）。 急性腹症と診断して，開腹手術が予定された。
術前にまず行う治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.ドパミン持続静注
- b.5％ブドウ糖液輸液
- c.乳酸リンゲル液輸液
- d.アドレナリン持続静注
- e.ニトログリセリン持続静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
便潜血陽性の放置、排便停止、CEA高値に汎発性腹膜炎の所見と発熱・低血圧・温かい皮膚が加われば、大腸癌の閉塞・穿孔による敗血症性ショックに高度の脱水が重なった状態と考えます。ショックのまま麻酔を導入すると、麻酔薬の血管拡張・心抑制や陽圧換気によって循環が破綻しやすいため、術前にまず乳酸リンゲル液などの細胞外液補充液の急速輸液と、ドパミンなどのカテコラミンによる昇圧で循環を立て直します。5％ブドウ糖液は血管内にほとんど残らず、ニトログリセリンのような血管拡張薬はショックを悪化させ、アドレナリンは心停止やアナフィラキシーで優先される薬です。なお現在の敗血症性ショックの第一選択昇圧薬はノルアドレナリンであり、広域抗菌薬の早期投与と感染源コントロールを並行して進めることも重要です。輸液製剤の分布の違いとカテコラミンの使い分けは、周術期管理と救急診療の両方に通じる基本知識です。
解答・解説
正解はa, cです
所見の整理
(1) 背景疾患の手がかり: 1週間の排便停止、昨年の便潜血反応陽性を放置、CEA（癌胎児性抗原）20 ng/mLと高値、Hb 9.0 g/dLの貧血。これらから大腸癌などの下部消化管悪性腫瘍が存在し、腸管の通過障害（閉塞性イレウス）を起こしていると推測される。 (2) 腹部所見: 腹部全体の痛み、膨隆、板状硬（筋性防御が高度で腹壁が板のように硬い状態）、反跳痛（Blumberg徴候）、腸雑音消失。これは腹膜刺激症状がそろった汎発性腹膜炎の像であり、閉塞した腸管の口側が拡張して穿孔したことが最も考えやすい。 (3) 循環: 血圧72/42 mmHg、脈拍112/分でショック状態にある。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.6と高い。 (4) ショックの型: 体温38.5℃、白血球15,000（好中球83％）、CRP 10.0 mg/dLと強い炎症があり、皮膚が温かい。末梢血管が拡張した血液分布異常性ショック、すなわち敗血症性ショックの初期像（warm shock）と考えられる。心音に異常はなく、心原性ショックを積極的に疑う所見はない。 (5) 体液量: 前日からの無尿、BUN 30 mg/dLに対しCr 1.0 mg/dL（BUN/Cr比30で腎前性を示唆）、Na 145 mEq/Lとやや高値。経口摂取の低下に加え、腹膜炎による腹腔内への滲出や拡張腸管内への体液貯留（サードスペースへの移行）が重なり、高度の循環血液量減少がある。 (6) 血小板5.2万と減少しており、敗血症に伴う播種性血管内凝固（DIC）の合併も疑われる。
診断
下部消化管悪性腫瘍による閉塞と、それに起因する消化管穿孔・汎発性腹膜炎、敗血症性ショック（高度脱水を伴う）。
設問の考え方
根本治療は開腹による感染源の除去（ソースコントロール）であるが、ショックのまま麻酔を導入すると、麻酔薬の血管拡張・心抑制作用と陽圧換気による静脈還流低下が加わり、循環が破綻しやすい。したがって術前にまず循環動態をできる限り立て直す必要がある。その柱は、(1) 細胞外液補充液の急速輸液で減少した循環血液量を補うこと、(2) 輸液だけでは維持できない血圧を血管収縮作用・強心作用をもつカテコラミンで支えること、の2つである。この観点から選択肢を検討する。
選択肢考察
- ○a. ドパミン持続静注
ドパミンはカテコラミンの一種で、用量に応じて作用が変わる。中等量ではβ1受容体刺激による心収縮力・心拍数の増加、高用量ではα1受容体刺激による末梢血管収縮が前面に出て、血圧を上昇させる。本例は十分な輸液を並行しても低血圧が続く可能性が高い敗血症性ショックであり、昇圧薬の持続投与で臓器灌流圧を確保することは術前の循環管理として妥当である。なお現在の敗血症診療ガイドラインでは第一選択の昇圧薬はノルアドレナリンとされ、ドパミンは頻脈性不整脈が増えることから第一選択としては推奨されていない。しかし本問の選択肢の中では、昇圧を目的とした薬剤として最も適切なのがドパミンである。
- ×b. 5％ブドウ糖液輸液
5％ブドウ糖液は電解質を含まず、ブドウ糖が代謝されると実質的に自由水を投与したことになる。自由水は細胞内液・細胞外液の全体に分布するため、血管内にとどまるのは投与量のごく一部（おおよそ1/12程度）にすぎず、循環血液量を増やす効果は乏しい。さらに大量投与すると低Na血症や細胞浮腫を招く。ショックに対する初期輸液としては不適切である。
- ○c. 乳酸リンゲル液輸液
乳酸リンゲル液は細胞外液に近い電解質組成をもつ等張の細胞外液補充液で、投与すると細胞外液（血管内と間質）に分布し、自由水より効率よく循環血液量を増やせる。乳酸は肝で代謝されて重炭酸となり、アシドーシスの補正にも寄与する。本例は無尿・BUN上昇・高Na傾向を伴う高度の脱水と、敗血症による血管拡張・血管透過性亢進が重なった状態であり、細胞外液補充液の急速大量輸液が初期治療の基本となる（敗血症の初期蘇生では晶質液30 mL/kg程度を目安に開始することが推奨されている）。
- ×d. アドレナリン持続静注
アドレナリンはα作用とβ作用をともに強くもつカテコラミンで、心停止時の心肺蘇生やアナフィラキシーショックで第一に用いられる薬剤である。強い血管収縮により内臓の血流を低下させ、乳酸値上昇や頻脈性不整脈を起こしやすいため、敗血症性ショックで最初に用いる昇圧薬ではない。現在の指針でもノルアドレナリンで血圧が保てない場合の追加薬という位置づけであり、術前にまず行う治療としては適切でない。
- ×e. ニトログリセリン持続静注
ニトログリセリンは静脈優位に血管を拡張させる硝酸薬で、前負荷を下げて狭心症・急性心不全（肺うっ血）や高血圧緊急症の治療に使われる。本例は著しい低血圧・循環血液量減少の状態であり、血管拡張薬を投与すると血圧がさらに低下してショックを悪化させる。明らかに不適切（禁忌）である。
ショックの分類と本例の位置づけ
・循環血液量減少性ショック: 出血、脱水、熱傷など。皮膚は冷たく湿潤。 ・心原性ショック: 急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎など。 ・閉塞性ショック: 心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症。 ・血液分布異常性ショック: 敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック。 敗血症性ショックは初期に末梢血管が拡張して皮膚が温かいwarm shockを呈し、進行すると心機能低下や血管内脱水の進行により皮膚が冷たいcold shockに移行する。本例は高度の脱水も合併している。
敗血症性ショックの初期治療の要点
1) 感染源のコントロール: 穿孔部の切除・閉鎖、腹腔内洗浄・ドレナージなどを可能な限り早期に行う。 2) 抗菌薬: 血液培養など各種培養を採取したうえで、想定される起炎菌（本例では腸内細菌や嫌気性菌）をカバーする広域抗菌薬をできるだけ早く投与する。 3) 初期輸液: 乳酸リンゲル液や生理食塩液などの晶質液（細胞外液補充液）を急速に投与する。 4) 血管作動薬: 平均動脈圧65 mmHg以上を目標とし、第一選択はノルアドレナリン。不十分ならバソプレシンの追加、心機能低下があればドブタミンなどを考慮する。 5) DIC対策や臓器障害への支持療法（人工呼吸、腎代替療法など）。
輸液製剤の分布の違い
・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸・酢酸リンゲル液）: 細胞外液に分布し、投与量の約1/4が血管内に残る。 ・5％ブドウ糖液: 体液全体に分布し、血管内に残るのは約1/12。 ・維持液（3号液など）: 両者の中間。 したがって循環血液量を補う目的には細胞外液補充液が選ばれる。
主なカテコラミンの特徴
・ドパミン: 低用量でドパミン受容体、中等量でβ1、高用量でα1作用が優位。 ・ドブタミン: 主にβ1作用で強心作用が中心、血圧上昇作用は弱い。 ・ノルアドレナリン: α1作用が強く血管収縮による昇圧が主体。敗血症性ショックの第一選択。 ・アドレナリン: α・βともに強力。心停止・アナフィラキシーで用いる。
POINT
・便潜血陽性の放置、排便停止、CEA高値、腹膜刺激症状、発熱、低血圧、温かい皮膚 → 大腸癌による閉塞・穿孔からの汎発性腹膜炎と敗血症性ショック。 ・緊急手術前にまず行うのは、細胞外液補充液（乳酸リンゲル液など）の急速輸液とカテコラミンによる昇圧である。 ・5％ブドウ糖液は血管内にほとんど残らず、ショックの初期輸液には不適。 ・ニトログリセリンなどの血管拡張薬はショックを悪化させる。 ・現在の敗血症性ショックの第一選択昇圧薬はノルアドレナリンである点も押さえておく。