腰に針は刺せない―ショック・敗血症・血小板減少がそろった緊急開腹の麻酔選択
第105回医師国家試験 E問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝，家族に伴われて受診した。 既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため，精査が必要といわれたが，受診しなかった。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長160 cm，体重60 kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分，整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で，腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し，板状硬であり，反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。 検査所見：血液所見：赤血球350万，Hb 9.0 g/dL，Ht 27％，白血球15,000（好中球83％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球13％），血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL，HbA1c 5.0％（基準4.3～5.8），総蛋白6.0 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸5.0 mg/dL，Na 145 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL，CEA 20 ng/mL（基準5以下）。 急性腹症と診断して，開腹手術が予定された。
最も適切な麻酔法はどれか。
- a.伝達麻酔
- b.全身麻酔
- c.硬膜外麻酔
- d.全身麻酔と硬膜外麻酔の併用
- e.脊髄クモ膜下麻酔〈脊椎麻酔〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
汎発性腹膜炎に対する緊急開腹術では、腹腔内全体に及ぶ確実な鎮痛と筋弛緩、さらに気管挿管による気道確保が必要であり、ショック・敗血症・血小板減少（DIC疑い）を伴う本例では全身麻酔単独が最も適切です。脊髄クモ膜下麻酔や硬膜外麻酔などの神経軸麻酔は、交感神経遮断による低血圧の増悪、髄膜炎や硬膜外膿瘍、脊柱管内血腫による麻痺の危険から、ショック、敗血症、凝固障害・血小板減少では禁忌となり、待機手術で一般的な全身麻酔と硬膜外麻酔の併用も選べません。伝達麻酔は末梢神経の支配領域に限られるため、開腹手術には用いられません。イレウスの患者はフルストマックとして迅速導入を行い、導入時の血圧低下に備えて術前の循環の立て直しと昇圧薬の準備、十分なモニタリングを整えることが重要です。神経軸麻酔の禁忌を押さえ、患者の全身状態から麻酔法を選ぶ考え方は、周術期管理の基本となります。
解答・解説
正解はbです
症例の病態の確認
73歳男性で、便潜血陽性の放置、1週間の排便停止、CEA 20 ng/mLの高値、貧血（Hb 9.0 g/dL）から大腸癌などの下部消化管悪性腫瘍による閉塞が考えられる。腹部の膨隆・板状硬・反跳痛・腸雑音消失は汎発性腹膜炎を示し、閉塞に伴う腸管穿孔が最も疑われる。体温38.5℃、白血球15,000、CRP 10.0 mg/dLに加え、血圧72/42 mmHg・脈拍112/分・皮膚が温かいことから敗血症性ショック（warm shock）であり、無尿やBUN/Cr比の上昇から高度の脱水も伴う。さらに血小板5.2万と減少しており、敗血症に伴う播種性血管内凝固（DIC）による凝固障害が疑われる。
麻酔法選択の考え方
本例の手術は汎発性腹膜炎に対する緊急開腹術であり、上腹部から下腹部に及ぶ大きな切開、腹腔内全体の検索・洗浄、腸管操作が必要となる。麻酔法を選ぶ際は次の3点を確認する。 (1) 手術に必要な鎮痛・筋弛緩の範囲をまかなえるか: 腹腔内全体の操作には広範囲の確実な鎮痛と十分な筋弛緩が必要で、区域麻酔単独では困難である。 (2) 気道・呼吸管理: ショックで意識レベルも低下しつつあり、イレウスで胃内容が多く誤嚥の危険が高い（フルストマック）。気管挿管による確実な気道確保と人工呼吸管理が望ましい。 (3) 脊柱管内に針を刺す麻酔（脊髄クモ膜下麻酔・硬膜外麻酔、まとめて神経軸麻酔という）の禁忌の有無: 本例はショック、敗血症、血小板減少（凝固障害）という3つの禁忌をすべて満たしている。 以上から、硬膜外麻酔や脊髄クモ膜下麻酔を含む方法は選べず、気管挿管下の全身麻酔単独が最も適切となる。導入時は誤嚥予防のため迅速導入（rapid sequence induction）を行い、循環抑制の少ない薬剤を少量ずつ用いるなど、ショックに配慮した管理が求められる。
選択肢考察
- ×a. 伝達麻酔
伝達麻酔は、腕神経叢ブロックや大腿神経ブロックのように末梢神経やその神経叢の近くに局所麻酔薬を注入し、その神経の支配領域を麻酔する方法である。主に四肢の手術や術後鎮痛の補助に用いられ、腹膜や腹腔内臓器を含む広い範囲の鎮痛や筋弛緩は得られない。単独で開腹手術を行うことはできない。
- ○b. 全身麻酔
全身麻酔は意識消失・鎮痛・筋弛緩・有害反射の抑制を全身的に得られ、気管挿管による確実な気道確保と人工呼吸管理が可能である。広範な腹腔内操作を要する緊急開腹術に対応でき、イレウスによる誤嚥の危険にも気道確保で対処できる。区域麻酔と異なり穿刺を伴わないため、ショック・敗血症・凝固障害があっても実施可能であり、本例で選択できる唯一の方法である。ただし麻酔薬による血管拡張・心抑制で血圧が低下しやすいため、術前からの輸液・昇圧薬による循環の安定化と、慎重な導入が必要である。
- ×c. 硬膜外麻酔
硬膜外麻酔は硬膜外腔にカテーテルを留置して局所麻酔薬を投与する方法である。本例では、(1) 交感神経遮断による血管拡張でショックが増悪する、(2) 敗血症・菌血症があり硬膜外腔への細菌の持ち込みによる硬膜外膿瘍や髄膜炎の危険がある、(3) 血小板5.2万と減少しDICが疑われ、硬膜外血腫による脊髄圧迫（対麻痺）の危険がある、という理由から禁忌である。また単独では腹腔内操作に十分な鎮痛・筋弛緩や気道確保が得られない。
- ×d. 全身麻酔と硬膜外麻酔の併用
待機的な開腹手術では、全身麻酔に硬膜外麻酔を併用して術中の麻酔薬を減らし、術後鎮痛にも硬膜外カテーテルを用いる方法が広く行われている。しかし本例のようにショック、敗血症、血小板減少（凝固障害）のある患者では、硬膜外穿刺そのものが血圧低下・感染・硬膜外血腫の危険を伴い禁忌となる。したがって硬膜外麻酔を加えず、全身麻酔単独とすべきである。
- ×e. 脊髄クモ膜下麻酔〈脊椎麻酔〉
脊髄クモ膜下麻酔はクモ膜下腔に局所麻酔薬を注入する方法で、主に下腹部・下肢・会陰部の比較的短時間の手術に用いられる。交感神経遮断による急激な血圧低下を起こしやすく、ショック患者では禁忌である。また敗血症では髄膜炎の、凝固障害・血小板減少では脊髄周囲の血腫の危険がある。さらに上腹部を含む開腹手術を単独で行うには麻酔範囲・持続時間ともに不十分であり、不適切である。
麻酔法の種類
・全身麻酔: 吸入麻酔薬や静脈麻酔薬で意識を消失させ、鎮痛薬・筋弛緩薬を組み合わせる。気管挿管や声門上器具で気道を確保する。 ・区域麻酔: 脊髄クモ膜下麻酔、硬膜外麻酔（この2つを神経軸麻酔、あるいは脊柱管内麻酔と呼ぶ）、伝達麻酔（末梢神経ブロック）。 ・局所浸潤麻酔: 手術部位の皮膚・皮下に局所麻酔薬を浸潤させる。
脊髄クモ膜下麻酔・硬膜外麻酔の主な禁忌
1) 患者の拒否 2) ショック・高度の循環血液量減少: 交感神経遮断による血管拡張で著しい低血圧を来す。 3) 穿刺部位の感染、敗血症・菌血症: 脊柱管内へ細菌を持ち込み、髄膜炎や硬膜外膿瘍を起こしうる。 4) 出血傾向・凝固障害・抗凝固療法中: 脊柱管内の血腫が脊髄や馬尾を圧迫し、永続的な麻痺の原因となる。血小板数についての絶対的な基準はないが、一般に血小板数が低いほど危険が高く、5万/μL前後の本例では明らかに避けるべきである。 5) 頭蓋内圧亢進（特に脊髄クモ膜下麻酔）: 髄液の漏出や圧較差により脳ヘルニアを誘発しうる。
緊急開腹術での全身麻酔の注意点
・フルストマックとして扱い、誤嚥を防ぐため迅速導入（前酸素化のうえ、マスク換気を極力避けて速やかに挿管する方法）を行う。 ・ショック患者では導入薬による血圧低下が大きいため、薬剤の選択と投与量に配慮し、昇圧薬を準備する。 ・観血的動脈圧測定、中心静脈路などのモニタリングを整える。
POINT
・汎発性腹膜炎に対する緊急開腹術で、ショック・敗血症・血小板減少（DIC疑い）がある → 全身麻酔単独。 ・脊髄クモ膜下麻酔・硬膜外麻酔の禁忌: ショック、敗血症・穿刺部感染、凝固障害・出血傾向・抗凝固療法、頭蓋内圧亢進、患者の拒否。 ・伝達麻酔（末梢神経ブロック）では開腹手術はできない。 ・待機的開腹術で一般的な全身麻酔＋硬膜外麻酔の併用も、禁忌があれば行わない。