眼底の新生血管が指し示す腎臓―両下腿浮腫の正体は糖尿病性腎症

所見の整理

・72歳女性。3か月かけて両側足首から下腿全体へ広がった浮腫（両側性・亜急性）。 ・血圧160/94 mmHgと高血圧。脈拍64/分・整で、心音・呼吸音に異常なし。肝・脾は触知しない。 ・眼底に網膜新生血管：新生血管は増殖糖尿病網膜症の特徴的な所見であり、長期にわたる糖尿病の存在を示す。 ・血糖150 mg/dL、HbA1c 7.4％：糖尿病が存在する。 ・尿蛋白4＋、血清アルブミン2.8 g/dL、総蛋白6.0 g/dL、総コレステロール380 mg/dL：高度蛋白尿・低アルブミン血症・脂質異常症がそろい、ネフローゼ症候群の病態にある（尿糖2＋は高血糖を反映）。 ・クレアチニン1.8 mg/dL、尿素窒素32 mg/dL：腎機能は明らかに低下している。年齢・性別から推算糸球体濾過量（eGFR）を計算すると約22 mL/分/1.73 m²となり、高度低下の段階である。 ・尿酸8.5 mg/dL、K 6.0 mEq/L：腎機能低下に伴う排泄障害。糖尿病では低レニン性低アルドステロン症（4型尿細管性アシドーシス）を合併しやすく、高カリウム血症が目立ちやすい。 ・Hb 11.0 g/dL：軽度の貧血。腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）として説明できる。 ・フィブリノゲン460 mg/dL：ネフローゼ症候群では肝での凝固因子合成が亢進し、フィブリノゲンが上昇して凝固亢進状態となる。

診断に至る考え方

両側性の下腿浮腫の原因を考えるときは、①腎性（ネフローゼ症候群、腎不全）、②心性（うっ血性心不全）、③肝性（肝硬変）、④内分泌性（甲状腺機能低下症など）、⑤静脈・リンパ性、⑥薬剤性などを系統的に鑑別する。 本例では高度の蛋白尿と低アルブミン血症があり、血漿膠質浸透圧の低下と腎での Na・水の貯留が浮腫の主な機序と考えられる。さらに、長い経過をうかがわせる糖尿病と増殖網膜症（細小血管障害）があり、それに腎機能低下が伴っていることから、蛋白尿・腎障害の原因は糖尿病性腎症と考えるのが最も自然である。糖尿病網膜症を伴うことは、糖尿病以外の糸球体疾患よりも糖尿病性腎症を支持する重要な根拠になる。 一方、心音・呼吸音に異常がないことは心不全に、両側性であることは深部静脈血栓症に、コレステロール高値や血小板数正常は肝硬変に合わない。高血圧が長く続いた高齢者であり、腎硬化症の関与も否定はできないが、腎硬化症単独でネフローゼ域の蛋白尿を呈することはまれで、本例の病態の中心は糖尿病性腎症である。 病期としては、顕性の蛋白尿に加えて eGFR 30 mL/分/1.73 m² 未満の腎機能低下があり、糖尿病性腎症病期分類の第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）に相当する。

糖尿病性腎症（糖尿病性腎臓病）

糖尿病の三大合併症（網膜症・腎症・神経障害）の一つで、細小血管障害に分類される。わが国の透析導入原因疾患の第1位である。長期の高血糖により糸球体過剰濾過、メサンギウム基質の増加、糸球体基底膜の肥厚が進み、結節性病変（Kimmelstiel-Wilson 結節）やびまん性病変を形成する。 典型的な経過は、微量アルブミン尿 → 持続性（顕性）蛋白尿 → ネフローゼ症候群・腎機能低下 → 末期腎不全である。近年はアルブミン尿を伴わずに GFR が低下する例も含めて、糖尿病性腎臓病（DKD）という概念も用いられる。

糖尿病性腎症病期分類（要点）

・第1期（正常アルブミン尿期）：尿アルブミン/クレアチニン比 30 mg/gCr 未満 ・第2期（微量アルブミン尿期）：30～299 mg/gCr ・第3期（顕性アルブミン尿期）：300 mg/gCr 以上、または持続性蛋白尿 0.5 g/gCr 以上 ・第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）：eGFR 30 mL/分/1.73 m² 未満（尿所見を問わない） ・第5期（腎代替療法期）：透析・腎移植中 ※名称は改訂により変更されており、旧分類では第4期を「腎不全期」、第5期を「透析療法期」と呼んでいた。

糖尿病性腎症を疑う根拠

・糖尿病の罹病期間が長い（通常10年以上） ・糖尿病網膜症の合併（特に増殖網膜症） ・蛋白尿が微量アルブミン尿から徐々に増加している ・血尿（特に変形赤血球）が目立たない 逆に、網膜症がない、急激な蛋白尿増加や腎機能低下、活動性の血尿がある場合には他の腎疾患の合併を考え、腎生検を検討する。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

必須：①尿蛋白 3.5 g/日以上の持続、②血清アルブミン 3.0 g/dL 以下 参考：浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症） ネフローゼ状態では肝での蛋白合成亢進によりリポ蛋白やフィブリノゲンなどが増え、脂質異常症と凝固亢進（静脈血栓症の危険）をきたす。

治療の要点

・血糖管理、減塩を中心とした食事療法、進行例では蛋白制限 ・血圧管理：レニン・アンジオテンシン系阻害薬（ACE阻害薬、ARB）が輸出細動脈を拡張して糸球体内圧を下げ、蛋白尿を減らす。ただし腎機能低下例では高カリウム血症や急激なクレアチニン上昇に注意する。 ・近年は SGLT2阻害薬などにも腎保護効果が示されている。 ・浮腫にはループ利尿薬を用いる。