「意志が弱いから」は禁句―COPD患者への禁煙指導、正しい伝え方

症例の整理と診断

72歳男性で、喫煙40本/日×50年（喫煙指数〈Brinkman指数〉2,000）の重喫煙者である。5年前から労作時の息切れと少量の白色痰が続き、冬季の感冒で増悪を繰り返しながら進行している。呼吸機能検査ではFEV1.0%（1秒率）45%で閉塞性換気障害、%FEV1.0 40%で高度の気流閉塞、%RV 140%・RV/TLC 50%で肺過膨張、%DLCO 40%で肺胞破壊による拡散障害を示す。動脈血ガスはPaO2 55 Torr、PaCO2 48 Torrで、II型呼吸不全を伴う。以上から、気腫優位型の慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断できる。

設問の考え方

COPDの最大の原因は喫煙であり、禁煙は病期にかかわらず最優先の治療である。本問は、患者に禁煙を勧める際の説明として適切なものを選ぶ問題である。判断のポイントは次の3点である。 ・COPDにおける禁煙の位置づけ（最も基本的で効果の大きい治療であること） ・喫煙の本質はニコチン依存症という病気であり、本人の意志の問題として片づけるべきではないこと ・日本の禁煙治療の制度（健康保険の適用の有無、公費補助の有無、使用できる薬物） 禁煙指導では、喫煙者を責めたり意志の弱さを指摘したりせず、治療で禁煙できることを具体的に示して動機づけることが重要である。

COPDの管理の全体像

・禁煙：最優先。受動喫煙の回避も含む。 ・ワクチン：インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンで増悪を予防する。 ・薬物療法：長時間作用性抗コリン薬（LAMA）や長時間作用性β2刺激薬（LABA）の吸入が中心。増悪を繰り返し、血中好酸球が多い例などでは吸入ステロイド（ICS）を併用する。 ・呼吸リハビリテーション：口すぼめ呼吸・腹式呼吸の指導、運動療法、栄養指導。 ・在宅酸素療法（HOT）：安静時PaO2 55 Torr以下、またはPaO2 60 Torr以下で睡眠時・運動時に著しい低酸素血症をきたす場合が保険適用の基準であり、長期酸素療法は生命予後を改善する。本例はPaO2 55 Torrであり、適応を検討すべきである。II型呼吸不全を伴うため、高濃度酸素によるCO2ナルコーシスに注意して低流量から開始する。 ・重症例では、高CO2血症に対する在宅での非侵襲的陽圧換気（NPPV）、肺容量減量手術、肺移植が検討される。

ニコチン依存症と禁煙治療の流れ

喫煙はニコチン依存症という治療対象の病気であり、再喫煙（リラプス）も病気の経過の一部と捉えて繰り返し支援する。短時間の禁煙支援の枠組みとして「5つのA」（Ask：喫煙状況を尋ねる、Advise：禁煙を勧める、Assess：禁煙の意思を評価する、Assist：禁煙を支援する、Arrange：フォローアップを設定する）が知られる。 保険による禁煙治療は12週間に5回の受診が標準で、初回診察時に呼気一酸化炭素濃度を測定して喫煙状況を客観的に確認し、禁煙開始日を設定して禁煙補助薬を処方する。2020年度には、条件付きで禁煙治療用アプリの使用も保険適用となった。

禁煙の効果

禁煙により、COPDの1秒量低下速度の抑制のほか、肺癌、虚血性心疾患、脳卒中などのリスクも低下する。高齢であっても、禁煙による利益は得られる。