胎盤を越えない薬を選べ―妊娠中の高血糖にインスリンが選ばれる理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  インスリン

   適切である。インスリンは分子量約5,800のペプチドホルモンで、胎盤をほとんど通過しないため、母体の血糖を下げても胎児に直接作用せず、催奇形性や胎児・新生児低血糖の心配が少ない。肝臓での糖新生・糖放出を抑え、筋や脂肪組織での糖の取り込みを促して血糖を下げる。妊娠経過とともにインスリン抵抗性が増すため必要量は増加していくが、インスリンは量を柔軟に調整でき、この変化に対応できる。食後高血糖が目立つ場合は各食前の超速効型（または速効型）インスリンを中心に、空腹時血糖も高ければ持効型などを組み合わせる。妊娠中の目標は、空腹時血糖95mg/dL未満、食後2時間値120mg/dL未満程度とされる。

2. ×b.  チアゾリジン薬

   不適切である。チアゾリジン薬（ピオグリタゾン）は核内受容体PPARγ（ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体γ）に作用し、脂肪細胞の分化を促してインスリン抵抗性を改善する経口薬である。動物実験で胎児への影響が報告されており、妊婦・妊娠の可能性のある女性には禁忌とされる。副作用として体液貯留による浮腫・心不全増悪もある。

3. ×c.  ビグアナイド薬

   不適切である。ビグアナイド薬（メトホルミンなど）は主に肝臓での糖新生を抑制し、インスリン抵抗性を改善して血糖を下げる経口薬である。胎盤を通過して胎児に移行するうえ、妊娠中の使用による児への長期的な安全性は十分に確立しておらず、わが国では妊婦の血糖管理には原則として用いずインスリンを使う。海外では妊娠糖尿病で使われることもあるが、国家試験の範囲では妊娠中の第一選択はインスリンと理解しておく。まれだが重篤な副作用として乳酸アシドーシスがある。

4. ×d.  スルホニル尿素薬

   不適切である。スルホニル尿素（SU）薬は膵β細胞のSU受容体に結合してATP感受性カリウムチャネルを閉じ、血糖値にかかわらずインスリン分泌を促進する経口薬である。胎盤を通過して胎児の膵β細胞も刺激しうるため、胎児の高インスリン血症や出生後の遷延する新生児低血糖を起こすおそれがあり、わが国では妊婦に禁忌とされる。母体側でも低血糖を起こしやすい。

5. ×e.  αグルコシダーゼ阻害薬

   不適切である。αグルコシダーゼ阻害薬（アカルボース、ボグリボース、ミグリトール）は小腸刺激上皮の二糖類分解酵素を阻害して糖の吸収を遅らせ、食後高血糖を抑える経口薬である。消化管からの吸収がわずかで理論上は胎児への影響が少ないとも考えられるが、妊娠中の安全性は確立されていない。作用も比較的弱く、腹部膨満・放屁増加などの消化器症状がある。妊娠中に厳格な血糖管理を行う手段としては適さず、インスリンが選択される。