運動は万能薬ではない―眼底出血を抱える糖尿病患者で「やってはいけない」治療

所見の整理

・60歳男性。数年前から健康診断で尿糖陽性を指摘されながら放置していた。 ・主訴は眼のかすみと下肢のむくみ。 ・身長170cm、体重90kgからBMI（体格指数）はおよそ31で、日本肥満学会の基準では肥満2度にあたる。腹囲95cmと内臓脂肪型肥満も示唆される。 ・血圧158/92mmHgで高血圧がある。 ・両眼底に硝子体出血がある。 ・尿蛋白3＋、尿糖3＋、尿ケトン体陰性。 ・随時血糖280mg/dL、HbA1c 9.5％と高血糖が持続している。 ・尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.0mg/dLで、推算糸球体濾過量（eGFR）はおよそ60mL/分/1.73m2前後と、腎機能は保たれているか軽度低下にとどまる。 ・尿酸7.4mg/dL（高尿酸血症の目安は7.0mg/dL超）、総コレステロール245mg/dL、トリグリセリド205mg/dLと脂質異常症・高尿酸血症も合併している。

診断へのプロセス

血糖値200mg/dL以上（糖尿病型）とHbA1c 6.5％以上（糖尿病型）が同一採血で確認されており、1回の検査で糖尿病と診断できる。長期間放置されていた2型糖尿病で、細小血管合併症が進行している状況である。 ・眼：両眼の硝子体出血は、網膜の新生血管が破綻して起こる増殖糖尿病網膜症の所見である。眼のかすみはこれによる視力障害と考えられる。 ・腎：尿蛋白3＋という持続的な顕性蛋白尿があり、糖尿病性腎症（現在の名称は糖尿病性腎症、あるいはより広く糖尿病関連腎臓病）の顕性腎症期（第3期）が考えられる。下肢のむくみは蛋白尿に伴う浮腫と考えてよい。クレアチニンは1.0mg/dLで、末期腎不全には至っていない。 ・さらに肥満、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症というメタボリックシンドロームの要素を併せもつ。

設問の考え方

問われているのは、この患者への治療・生活指導として「適切でないもの」である。糖尿病の治療の基本は食事療法と運動療法であるが、合併症の状態によっては運動が病態を悪化させるため、運動療法を禁止または制限すべき状況がある。その代表が、増殖網膜症による新鮮な眼底出血（硝子体出血を含む）である。運動に伴う血圧上昇や、いきみ（バルサルバ動作）による眼内静脈圧の上昇が再出血や網膜剥離を招くおそれがあるためである。本例はまさにこれに該当するので、運動療法は現時点では行うべきでない。一方、食事療法（エネルギー制限・塩分制限・腎症に応じた蛋白摂取の調整）と降圧療法は、いずれも本例の病態に照らして必要な治療である。

糖尿病性腎症の病期分類（2014年改訂）

・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（尿アルブミン30mg/gCr未満）、eGFR 30以上 ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30〜299mg/gCr）、eGFR 30以上 ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5g/gCr以上）、eGFR 30以上 ・第4期（腎不全期）：尿所見を問わずeGFR 30未満 ・第5期（透析療法期）：透析療法中 かつては第3期を3期A・3期Bに細分していたが、2014年の改訂で統合された。本例は尿蛋白3＋でeGFRは60前後と考えられ、第3期に相当する。

糖尿病網膜症の病期

単純網膜症（毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑）→ 増殖前網膜症（軟性白斑、網膜内細小血管異常、静脈異常など、網膜虚血の所見）→ 増殖網膜症（新生血管、硝子体出血、線維血管増殖膜、牽引性網膜剥離）と進行する。硝子体出血は増殖網膜症の段階で新生血管が破綻して起こる。

運動療法を禁止・制限すべき主な状況

・代謝コントロールが極端に悪い場合（空腹時血糖250mg/dL以上、尿ケトン体中等度以上陽性） ・増殖網膜症による新鮮な眼底出血がある場合（眼科医と相談） ・腎不全の状態にある場合 ・虚血性心疾患や心肺機能に障害がある場合 ・骨・関節疾患がある場合 ・急性感染症、糖尿病性壊疽、高度の自律神経障害がある場合 なお、顕性腎症期であっても腎機能が保たれていれば、病状に応じた軽〜中等度の運動は許容されうる。本例で運動療法を不適切とする決め手は、新鮮な眼底出血の存在である。

糖尿病合併症患者の食事療法の考え方

総エネルギー量は目標体重×エネルギー係数（身体活動量や病態で設定）で決め、肥満があれば減量を目指す。腎症合併時は食塩6g/日未満、蛋白質は病期と栄養状態に応じて適正化し、腎機能が低下した段階ではカリウムにも注意する。