母趾が上がらない―L5神経根を見抜いてMRIへ進む腰椎椎間板ヘルニアの診断
第102回医師国家試験 H問題 第36問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，35と36の問いに答えよ。 40歳の男性。左下肢の痛みを主訴に来院した。 現病歴：4週前から左腰の痛みが出現した。他院で腰痛症の診断で非ステロイド性抗炎症薬の投与を受け，週1回通院していたが症状は改善せず，左下腿外側の痛みと左足背のしびれとを自覚するようになった。患者自身としては以前経験した腰痛とは違うように思っていたが，腰痛症と診断した医師とは長い付き合いで，そのことを言い出せず，改善のないまま4週間服薬を続けた。しかし，全く改善がみられないため，紹介状を持たずに当院を受診した。 既往歴：30歳から時々腰痛を自覚。 生活歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長170 cm，体重65 kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧124/66 mmHg。左右膝蓋腱反射とアキレス腱反射とは正常で，病的反射はみられない。徒手筋力テストでは左母趾の背屈力が4と低下している。
診断に有用な検査はどれか。
- a.筋電図
- b.大動脈造影
- c.頭部単純CT
- d.腰椎単純MRI
- e.大腿静脈超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下腿外側〜足背の感覚障害と母趾背屈力（長母趾伸筋）の低下があり、膝蓋腱反射・アキレス腱反射が正常で病的反射がなければ、L5神経根障害と考えられ、若年〜中年ではL4/5の後外側型椎間板ヘルニアが典型的です。診断は神経所見と画像所見の一致で確定し、椎間板や神経根を描出でき非侵襲的な腰椎MRIが第一選択で、単純X線ではヘルニア自体は写りません。筋電図は補助的情報にとどまり、大動脈造影や静脈超音波は血管性疾患、頭部CTは上位運動ニューロン障害を疑うときの検査です。多くは保存療法で軽快しますが、膀胱直腸障害を伴う馬尾症候群は緊急手術の適応です。デルマトーム・筋・反射の組み合わせから高位を推定し、適切な画像で確かめる手順は、脊椎疾患の診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
40歳男性。4週前からの左腰痛に続いて、左下腿外側の痛みと左足背のしびれが出現し、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）で改善しない。30歳ころから時々腰痛がある。発熱はなく、バイタルサインも正常である。 神経学的所見では、膝蓋腱反射（主にL4）・アキレス腱反射（主にS1）は左右とも正常、病的反射（Babinski反射など）はなく、左母趾の背屈力がMMT（徒手筋力テスト）4に低下している。
神経根高位の推定
・下腿外側〜足背の感覚障害: L5のデルマトーム ・母趾背屈（長母趾伸筋）の筋力低下: L5支配 ・膝蓋腱反射・アキレス腱反射が正常: L4・S1は保たれている（L5には日常診療で用いる代表的な腱反射がないため、L5障害では反射が正常のことが多い） ・病的反射なし: 脊髄・脳など上位運動ニューロンの障害は否定的 したがって左L5神経根障害である。
鑑別診断
片側下肢の痛み・しびれでは、神経性（腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、変形性脊椎症など）と血管性（閉塞性動脈硬化症、閉塞性血栓血管炎〈Buerger病〉、深部静脈血栓症など）を考える。本例は腰痛から始まって特定の神経根領域に一致した感覚障害と筋力低下を伴っており、神経根性の病態と判断できる。40歳という比較的若い年齢、腰痛の既往、急性〜亜急性の経過から、加齢性変化が主体の腰部脊柱管狭窄症より腰椎椎間板ヘルニアが最も考えやすい。後外側型のL4/5椎間板ヘルニアは、その高位で下方へ走行するL5神経根を圧迫するのが典型である。
設問の考え方
腰椎椎間板ヘルニアの確定には、臨床症状・神経所見と画像上のヘルニアによる神経根圧迫所見の一致が必要である。椎間板・神経根・硬膜管といった軟部組織を描出でき、被曝がなく非侵襲的な腰椎MRIが第一選択の画像検査となる。
選択肢考察
- ×a. 筋電図
筋電図は筋や末梢神経の電気活動を記録する検査で、筋疾患（ミオパチー）と神経原性変化の区別や、末梢神経障害の評価に用いられる。針筋電図で神経根障害に伴う脱神経所見が得られることはあり、補助的な情報にはなるが、ヘルニアの存在・部位・大きさといった形態を示すことはできない。本例の診断にまず行うべき検査ではない。
- ×b. 大動脈造影
大動脈や下肢動脈の狭窄・閉塞を評価する侵襲的な検査で、閉塞性動脈硬化症などの血管性の下肢痛で行われる。血管性の場合は歩行で誘発され休むと治まる間欠性跛行、足背動脈などの拍動減弱、冷感などが手がかりとなるが、本例は腰痛に続く神経根領域の感覚障害と筋力低下であり、動脈疾患を疑う所見はない。
- ×c. 頭部単純CT
頭蓋内病変（脳出血、脳梗塞、脳腫瘍など）の評価に用いる。脳病変による片側下肢の障害であれば上位運動ニューロン障害として腱反射亢進や病的反射がみられるはずだが、本例は反射正常・病的反射なしで、症状もL5神経根の支配領域に限局している。頭部を調べる根拠はない。
- ○d. 腰椎単純MRI
MRIは椎間板・神経根・硬膜管などの軟部組織を明瞭に描出でき、腰椎椎間板ヘルニアの画像診断の第一選択である。T2強調像の矢状断・横断像で、脱出した椎間板の高位、脱出の方向（正中・後外側・外側）、大きさ、神経根の圧迫の程度を評価でき、本例で推定されるL5神経根障害（多くはL4/5椎間板ヘルニア）と画像所見が一致するかを確認できる。被曝がなく非侵襲的である点も利点である。
- ×e. 大腿静脈超音波検査
深部静脈血栓症の診断に用いる検査である。深部静脈血栓症では下肢の腫脹・発赤・圧痛などが主症状となり、神経根領域に一致した感覚障害や特定の筋の筋力低下は生じない。本例に深部静脈血栓症を疑う所見はない。
腰椎椎間板ヘルニアの概要
・椎間板の髄核が線維輪の亀裂から脱出し、神経根や馬尾を圧迫する疾患である。20〜40歳代の男性に多く、L4/5とL5/S1の高位に好発する。 ・症状は腰痛と片側の下肢痛（坐骨神経痛）、デルマトームに一致した感覚障害、筋力低下、腱反射低下である。 ・下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）はL5・S1神経根障害で陽性となりやすく、大腿神経伸展テスト（FNSテスト）は上位腰椎（L2〜L4）神経根障害で陽性となる。 ・巨大な正中ヘルニアで馬尾が圧迫されると、膀胱直腸障害や会陰部の感覚障害を伴う馬尾症候群となり、緊急手術の適応である。
神経根ごとの所見（おおよその目安）
・L4: 下腿内側の感覚障害、前脛骨筋（足関節背屈）の筋力低下、膝蓋腱反射低下 ・L5: 下腿外側〜足背の感覚障害、長母趾伸筋（母趾背屈）の筋力低下、代表的な腱反射の異常なし ・S1: 足底・足部外側の感覚障害、腓腹筋・下腿三頭筋（足関節底屈）の筋力低下、アキレス腱反射低下 後外側型ヘルニアでは、その椎間で下方へ走行する神経根（L4/5ならL5、L5/S1ならS1）が障害される。外側型（椎間孔内・外）ではひとつ上の神経根（L4/5ならL4）が障害される。
画像検査
・腰椎単純X線: ヘルニア自体は写らない。椎間腔の狭小化の確認や、腫瘍・骨折・すべり症などの除外に用いる。 ・MRI: 第一選択。ヘルニアの部位・大きさ・神経圧迫を評価できる。 ・脊髄造影、CTミエログラフィー、神経根造影・神経根ブロック: 侵襲的であり、MRIが撮れない場合や手術前の詳細評価・責任高位の確認に用いる。
治療
多くは保存療法（安静、NSAIDs、神経障害性疼痛治療薬、硬膜外ブロック・神経根ブロック、理学療法など）で軽快し、脱出したヘルニアは自然に縮小・吸収されることも多い。十分な保存療法で改善しない疼痛、進行する筋力低下、馬尾症候群では手術（ヘルニア摘出術など）を検討する。
POINT
・下腿外側〜足背の感覚障害＋母趾背屈力低下＋腱反射正常 → L5神経根障害（L4/5椎間板ヘルニアに典型的） ・腰椎椎間板ヘルニアの画像診断の第一選択はMRI（単純X線ではヘルニアは写らない）。 ・病的反射がなければ上位運動ニューロン障害は否定的で、頭部検査の適応はない。 ・血管性下肢痛（閉塞性動脈硬化症、深部静脈血栓症）は、神経根に一致した感覚障害・筋力低下を示さない点で区別する。