「漏れる」なら「出し切る」―溢流性尿失禁に効くのは清潔間欠自己導尿

病態の整理

68歳男性で、10年来の糖尿病があり、下腹部に弾性軟・手拳大の腫瘤（尿が充満して拡張した膀胱）を触れ、本人が気付かないうちに尿が漏れている。残尿感・排尿困難の自覚はない。直腸診で小鶏卵大の前立腺を触れるが硬結はなく、PSA 1.6ng/mLと基準内、尿沈渣に白血球・赤血球なし、CRP陰性である。 これらから、糖尿病性神経因性膀胱（膀胱知覚の低下と排尿筋収縮力の低下による低活動膀胱）に軽度の前立腺肥大症が加わり、大量の残尿があふれ出る溢流性尿失禁を来していると診断される。尿失禁が主訴であっても、問題の本質は膀胱に尿がたまり続ける排出障害（慢性尿閉）である。

治療の考え方

溢流性尿失禁の治療の基本は、膀胱にたまった尿を定期的に完全に排出させ、残尿をなくすことである。残尿がなくなれば、あふれ出る尿失禁は消失し、膀胱の過伸展による排尿筋のさらなる障害、尿路感染症、水腎症・腎機能障害（本例はクレアチニン1.2mg/dLとやや高値）も防ぐことができる。 排尿筋の収縮力そのものが低下している神経因性膀胱では、薬物で自力排尿を十分に回復させることは難しい。そこで、患者自身が1日に数回、清潔操作でカテーテルを尿道から挿入して尿を出し、すぐに抜去する清潔間欠自己導尿（CIC）が標準的な対応となる。前立腺肥大症の要素に対してはα1遮断薬を併用することもあるが、残尿の管理の中心は導尿である。 逆に、蓄尿障害（腹圧性・切迫性尿失禁）に対する治療を選ぶと、排出障害を悪化させる危険がある点に注意する。

尿失禁のタイプ別の主な治療

・腹圧性尿失禁: 骨盤底筋体操、減量、β2刺激薬（クレンブテロール）、中部尿道スリング手術（TVT・TOT）。 ・切迫性尿失禁（過活動膀胱）: 行動療法（膀胱訓練など）、抗コリン薬、β3受容体作動薬。残尿が多い例では尿閉を悪化させるため慎重に用いる。 ・溢流性尿失禁: 原因への対応（前立腺肥大症にはα1遮断薬・5α還元酵素阻害薬・手術）、清潔間欠自己導尿。 ・機能性尿失禁: 排泄環境の整備、時間を決めた誘導排尿、介護的対応。

清潔間欠自己導尿（CIC）

1970年代に提唱された方法で、無菌操作ではなく清潔操作（手洗いと陰部の清拭程度）で行ってよいとされる。膀胱を定期的に空にすることで膀胱内圧の上昇と細菌の増殖を防ぐことが、感染予防の要点である。二分脊椎、脊髄損傷、糖尿病性神経因性膀胱、骨盤内手術後の排尿障害など、排尿筋低活動による排出障害に広く用いられる。自己で行うのが難しい場合は介護者が行うこともある。長期留置カテーテルは、自己導尿も介護者による導尿もできない場合の選択肢となる。

排出障害を悪化させる薬剤

抗コリン薬、三環系抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、一部の総合感冒薬などは排尿筋の収縮を弱め、尿閉を誘発・悪化させうる。前立腺肥大症や神経因性膀胱の患者では使用に注意する。