尿意のないまま漏れる―脊髄小脳変性症の患者にみる反射性尿失禁の見抜き方
第110回医師国家試験 E問題 第49問
国試問題にチャレンジ
61歳の女性。尿失禁を主訴に来院した。3年前から遺伝性脊髄小脳変性症で治療を受けている。2か月前から突然の尿意を伴わない尿失禁が出現したため受診した。くしゃみでは尿は漏れない。意識は清明。構音障害，協調運動障害および失調性歩行がある。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），沈渣に赤血球1～4個/1視野，白血球1～4個/1視野。腹部超音波検査で残尿を認めない。 考えられる尿失禁の種類はどれか。
- a.溢流性
- b.機能性
- c.切迫性
- d.反射性
- e.腹圧性
対話形式の解説
ドクター
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尿失禁の種類は「尿意の有無」「残尿の有無」「漏れる状況」の3点で整理すると鑑別しやすくなります。尿意を伴わずに漏れるのは反射性尿失禁で、仙髄排尿中枢より上位の脊髄障害により、尿意が失われるとともに上位からの抑制が外れ、膀胱充満に反応した仙髄反射で排尿筋が収縮して起こります。多量の残尿を伴えば溢流性、腹圧上昇時に漏れれば腹圧性、強い尿意とともに漏れれば切迫性、排尿機能は正常で運動・認知機能の障害のためにトイレに間に合わなければ機能性であり、機能性を含む反射性以外では尿意が保たれています。障害部位では、大脳病変で切迫性、仙髄より上位の脊髄病変で反射性、仙髄以下や末梢神経の障害で溢流性と対応させて覚えると理解が深まります。反射性尿失禁では排尿筋括約筋協調不全による上部尿路障害にも注意が必要で、神経疾患患者の排尿管理を考えるうえで欠かせない知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・61歳の女性で、3年前から遺伝性脊髄小脳変性症の治療を受けている。構音障害、協調運動障害、失調性歩行が続いており、小脳を中心とした神経障害がある。脊髄小脳変性症は小脳だけでなく脳幹や脊髄など中枢神経系の広い範囲が侵されうる疾患群で、排尿障害（頻尿、尿失禁、排尿困難・尿閉など）を伴うことがある。 ・2か月前から、尿意を伴わずに突然尿が漏れるようになった。 ・くしゃみでは尿は漏れない。 ・腹部超音波検査で残尿はない。 ・尿所見は蛋白・糖陰性、沈渣で赤血球・白血球とも1〜4個/1視野と正常範囲で、尿路感染（膀胱炎）による症状は考えにくい。
尿失禁の鑑別の進め方
尿失禁の種類は、次の3点を順に確認すると整理しやすい。 1) 尿意があるか：反射性尿失禁以外（切迫性、腹圧性、溢流性、機能性）は原則として尿意が保たれている。 2) 残尿（膀胱内の尿の貯留）があるか：多量の残尿があり、あふれ出るように漏れるのは溢流性である。 3) 漏れる状況：咳・くしゃみなど腹圧上昇時なら腹圧性、強い尿意に続いて漏れるなら切迫性、排尿機能は正常なのに運動・認知機能の障害でトイレに間に合わないなら機能性である。
本例へのあてはめ
本例は尿意がないまま漏れる点が決め手であり、くしゃみで漏れないこと（腹圧性を否定）、残尿がないこと（溢流性を否定）とあわせて、反射性尿失禁と考えられる。 反射性尿失禁は、仙髄（S2〜S4）の排尿中枢より上位の脊髄が障害されて起こる。膀胱からの感覚が脳に届かないため尿意を感じず、また橋の排尿中枢や大脳からの抑制が失われるため、膀胱にある程度の尿がたまると仙髄の反射によって排尿筋が勝手に収縮し、尿が漏れてしまう。本例では、脊髄小脳変性症による脊髄の障害で、このような病態が生じたと考えられる。
選択肢考察
- ×a. 溢流性
溢流性尿失禁は、尿を出し切れずに膀胱が過度に充満し、内圧が尿道の抵抗を上回ったときに尿が少しずつあふれ出るものである。原因は前立腺肥大症などの下部尿路閉塞や、糖尿病性神経障害・骨盤内手術後などによる排尿筋の収縮不全である。必ず多量の残尿を伴うため、超音波で残尿のない本例は該当しない。
- ×b. 機能性
機能性尿失禁は、膀胱・尿道の機能は正常であるにもかかわらず、歩行障害などの運動機能障害や認知症などのために、トイレまで間に合わない・排尿動作がうまくできないことで起こる失禁である。本例は失調性歩行があるため起こりうる状況ではあるが、機能性尿失禁では尿意は保たれている。尿意を伴わない本例の失禁は説明できない。
- ×c. 切迫性
切迫性尿失禁は、急に起こる強い尿意（尿意切迫感）を我慢できずに漏れてしまうものである。過活動膀胱、脳血管障害やParkinson病など脳の病変による排尿抑制の障害、膀胱炎などで起こる。尿意が強く感じられることが特徴であり、尿意を伴わない本例とは合わない。
- ○d. 反射性
反射性尿失禁は、仙髄排尿中枢より上位の脊髄障害（脊髄損傷、多発性硬化症、脊髄の変性疾患など）によって、尿意を感じないまま、膀胱の充満に反応した仙髄反射で排尿筋が収縮して尿が漏れるものである。尿意がない、腹圧上昇（くしゃみ）で漏れない、残尿がない、という本例の特徴は反射性尿失禁に合致し、脊髄小脳変性症の脊髄病変によって生じたと考えられる。
- ×e. 腹圧性
腹圧性尿失禁は、咳・くしゃみ・笑う・重い物を持つなど、腹圧が急に上がったときに尿が漏れるものである。出産や加齢による骨盤底筋の脆弱化や尿道括約筋の機能低下が原因で、中高年の女性に多い。くしゃみで漏れないという記載から否定的である。
尿失禁の分類と特徴
・腹圧性：腹圧上昇時に漏れる。尿意あり、残尿なし。経産婦・中高年女性、前立腺全摘除術後の男性。治療は骨盤底筋訓練、薬物療法（β2アドレナリン受容体作動薬など）、中等症以上には中部尿道スリング手術（TVT、TOT）など。 ・切迫性：強い尿意に続いて漏れる。尿意あり（むしろ強い）、残尿なし〜少量。過活動膀胱、脳血管障害など。治療は抗コリン薬、β3アドレナリン受容体作動薬、膀胱訓練。 ・溢流性：膀胱からあふれ出るように少しずつ漏れる。多量の残尿あり。前立腺肥大症、糖尿病性神経障害、骨盤内手術後など。治療は原因の解除と導尿（清潔間欠自己導尿など）。抗コリン薬は尿閉を悪化させるため避ける。 ・反射性：尿意を伴わずに漏れる。仙髄より上位の脊髄障害。脊髄損傷では排尿筋と外尿道括約筋が同時に収縮する排尿筋括約筋協調不全を伴い、残尿や膀胱内圧上昇による上部尿路障害を起こすことがあるため、尿流動態検査による評価が重要である。 ・機能性：排尿機能は正常だが、運動障害や認知症のためトイレで適切に排尿できない。環境整備、排泄介助、時間を決めた誘導排尿などで対応する。
障害部位と神経因性膀胱の型
・橋排尿中枢より上位（大脳：脳血管障害、Parkinson病、認知症など）：排尿反射の抑制が外れ、排尿筋過活動となる。尿意は保たれ、切迫性尿失禁を起こしやすい。 ・橋〜仙髄の間（仙髄より上位の脊髄：脊髄損傷、多発性硬化症など）：感覚が上位に伝わらず尿意が失われ、反射性尿失禁を起こす。排尿筋括約筋協調不全を伴いやすい。 ・仙髄排尿中枢〜末梢神経（馬尾障害、糖尿病、骨盤内手術後など）：排尿筋の収縮が低下〜消失し、尿閉・溢流性尿失禁を起こす。
脊髄小脳変性症と排尿障害
脊髄小脳変性症は、小脳性運動失調を主症状とする神経変性疾患の総称で、遺伝性と孤発性がある。孤発性では多系統萎縮症が多く、自律神経障害として排尿障害（過活動膀胱や排尿困難・残尿）を高頻度に伴う。遺伝性の病型でも、病変が脳幹・脊髄に及ぶと排尿障害が起こりうる。
POINT
・尿失禁の鑑別は「尿意の有無」「残尿の有無」「漏れる状況」で整理する。 ・尿意を伴わない尿失禁 → 反射性（仙髄より上位の脊髄障害）。 ・多量の残尿を伴う → 溢流性、腹圧上昇時に漏れる → 腹圧性、強い尿意とともに漏れる → 切迫性、排尿機能は正常でトイレに間に合わない → 機能性。 ・神経疾患の患者では、歩行障害があっても尿意がなければ機能性ではなく反射性を考える。