溜まると痛く、出すと楽になる―膀胱鏡が映すハンナ病変と水圧拡張術

所見の整理

・45歳女性。6か月に及ぶ慢性の下腹部痛と頻尿。 ・痛みは膀胱に尿が溜まるにつれて強くなり、排尿すると軽くなる（蓄尿時痛・膀胱痛）。排尿の瞬間の痛み（排尿時痛）ではなく、溜まること自体がつらい、という性質である。 ・排尿回数は1日20〜25回と著しい頻尿（昼間頻尿の目安は1日8回以上）。痛みを避けるために早めにトイレへ行くことも頻尿の一因となる。 ・尿細胞診は陰性で、膀胱上皮内癌などの尿路上皮癌を示す所見はない。 ・膀胱鏡像：膀胱粘膜の一部に、境界のはっきりしない発赤した領域がある。その部分では正常な毛細血管の走行が見えなくなり、周囲から血管がこの発赤部に向かって集まるように走っている。これはハンナ病変（Hunner lesion）の典型像である。

診断へのプロセス

頻尿と下腹部痛をみたら、まず細菌性膀胱炎（膿尿・細菌尿、排尿時痛）、膀胱上皮内癌（尿細胞診陽性、膀胱鏡で発赤粘膜）、尿路結石、婦人科疾患などの、原因がはっきりした疾患を除外する必要がある。本例は6か月の慢性経過で、尿細胞診が陰性であり、痛みが蓄尿に伴い排尿で軽快する膀胱痛であることから、間質性膀胱炎・膀胱痛症候群を考える。さらに膀胱鏡でハンナ病変を認めることから、ハンナ型間質性膀胱炎と診断できる。 現在の日本の診療ガイドラインでは、膀胱痛や頻尿などの症状がありハンナ病変を認めるものを「ハンナ型間質性膀胱炎」、ハンナ病変を認めないものを「膀胱痛症候群」と分けて扱う。ハンナ型は膀胱粘膜に慢性炎症があり、指定難病の対象である。

設問の考え方

間質性膀胱炎の治療は、生活指導（刺激物の制限など）や内服療法と並んで、膀胱水圧拡張術が中心的な治療の一つであり、診断（膀胱鏡での観察）と治療を兼ねて行われる。ハンナ病変がある場合には、水圧拡張に加えて病変の電気焼灼や切除を行うと症状が改善しやすい。膀胱拡大術や膀胱全摘除術などの大きな手術は、あらゆる保存的治療が無効な難治例に限られる。

間質性膀胱炎・膀胱痛症候群の概念

・膀胱に関連する慢性の骨盤部の痛み・圧迫感・不快感があり、尿意亢進や頻尿などの下部尿路症状を伴い、感染症や癌などの明らかな原因疾患がない状態をいう。 ・中高年女性に多い。 ・日本のガイドラインでは、膀胱鏡でハンナ病変を認めるものを「ハンナ型間質性膀胱炎」、認めないものを「膀胱痛症候群」と分類する。両者は病態が異なり、ハンナ型は膀胱粘膜の慢性炎症（リンパ球・形質細胞の浸潤、上皮の剥離）が主体である。ハンナ型間質性膀胱炎は指定難病に含まれる。

ハンナ病変

正常な毛細血管構造が失われた、境界不明瞭な発赤した粘膜病変で、周囲から血管が病変に向かって集まる像を伴う。水圧拡張後には病変部が裂けて出血することがある。かつては「ハンナ潰瘍」と呼ばれたが、真の潰瘍ではないため現在はハンナ病変と呼ばれる。

症状の特徴と鑑別

・膀胱痛は蓄尿で増悪し、排尿で軽快する。細菌性膀胱炎の排尿時痛とは性質が異なる。 ・著しい頻尿（1日20回以上になることもある）、夜間頻尿、強い尿意切迫感がある。 ・過活動膀胱は尿意切迫感が主体で、膀胱痛は伴わない点が異なる。 ・除外すべき疾患：細菌性膀胱炎、膀胱癌（特に上皮内癌）、尿路結石、放射線性膀胱炎、薬剤性膀胱炎、尿路結核、婦人科疾患（子宮内膜症など）。

治療

・保存的療法：病状についての説明、ストレスの軽減、症状を悪化させやすい食品（香辛料、柑橘類、カフェイン、アルコールなど）の制限、膀胱訓練。 ・内服療法：三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）、抗ヒスタミン薬、鎮痛薬などが用いられる。 ・膀胱水圧拡張術：診断を兼ねて行う代表的な治療。 ・ハンナ病変の電気焼灼・経尿道的切除：ハンナ型で効果が高い。 ・膀胱内注入療法：DMSO（ハンナ型に対して保険適用）、ヘパリン、リドカインなど。 ・最終手段：保存的療法・内視鏡治療が無効で、高度の萎縮膀胱となった例では、膀胱拡大術や膀胱全摘除術＋尿路変向術が検討される。