下腹部の「しこり」は膀胱だった―気付かぬ尿漏れに隠れた排出障害を見抜く検査
第102回医師国家試験 B問題 第54問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，54～56の問いに答えよ。 68歳の男性。尿失禁を主訴に来院した。 現病歴：2年前から就寝後に2回トイレに行くようになった。1か月前から気が付かないうちに尿失禁をきたしている。残尿感と排尿困難とは認めない。 既往歴：10年前から糖尿病で血糖降下薬を内服している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm，体重66kg。体温36.4℃。脈拍68/分，整。血圧144/88 mmHg。下腹部に弾性軟で手拳大の腫瘤を触知する。下肢に浮腫を認めない。直腸診で小鶏卵大の前立腺を触知するが，硬結や圧痛は認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，潜血（－），沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見：赤血球450万，Hb 14.6g/dL，Ht 44％，白血球5,600。血液生化学所見：血糖146mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.3～5.8），尿素窒素20.0mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL。免疫学所見：CRP 0.1 mg/dL，PSA 1.6ng/mL（基準4.0以下）。
診断に有用なのはどれか。2つ選べ。
- a.尿培養
- b.尿細胞診
- c.尿流測定
- d.前立腺生検
- e.腹部超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下腹部に弾性軟の腫瘤を触れ、本人が気付かないうちに尿が漏れる場合は、拡張した膀胱からあふれ出る溢流性尿失禁、つまり排出障害を考えます。長期の糖尿病では膀胱の知覚低下と排尿筋の収縮力低下（低活動膀胱）が起こり、残尿感や排尿困難を自覚しにくいまま残尿が増え、前立腺肥大症による尿道抵抗が加わるとさらに悪化します。診断には、排尿の勢いを客観的に評価する尿流測定と、残尿量・前立腺体積・水腎症の有無を確認できる腹部超音波検査が有用です。膿尿や炎症所見がなければ尿培養、血尿がなければ尿細胞診、PSA正常で硬結がなければ前立腺生検の必要性は乏しくなります。尿失禁を見たら蓄尿障害と決めつけず残尿を確認する姿勢は、抗コリン薬による尿閉悪化などの医原性トラブルを防ぐうえでも重要です。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
・68歳男性。2年前から夜間頻尿（就寝後2回）、1か月前から本人が気付かないうちに尿が漏れる。 ・残尿感・排尿困難の自覚はない。 ・10年来の糖尿病（HbA1c 6.8%、尿糖2+）。 ・下腹部に弾性軟・手拳大の腫瘤を触知する。 ・直腸診で前立腺は小鶏卵大に腫大しているが、硬結・圧痛はない。PSA（前立腺特異抗原）1.6ng/mLと基準内。 ・尿沈渣で赤血球・白血球を認めず、CRPも陰性。クレアチニン1.2mg/dLとやや高め。
病態の読み取り
下腹部正中の弾性軟で手拳大の腫瘤は、尿が大量にたまって拡張した膀胱と考えるのが自然である。つまりこの患者は膀胱内に多量の尿が残る（高度残尿・慢性尿閉）状態にあり、膀胱の容量を超えた尿があふれ出して、本人が気付かないうちに漏れている。これが溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）である。尿失禁という主訴だけを見ると蓄尿障害のように見えるが、本態は尿を出し切れない排出障害である点が重要である。 残尿感も排尿困難も自覚していないのは、長期の糖尿病による末梢神経障害で膀胱の知覚（尿意・充満感）が低下しているためと考えられる。糖尿病性の神経因性膀胱では、知覚低下に続いて排尿筋の収縮力も低下し（低活動膀胱）、膀胱は大きく伸びたまま残尿が増えていく。これに小鶏卵大の前立腺肥大症による軽度の尿道抵抗が加わり、排出障害を助長していると解釈できる。夜間頻尿は、残尿のため実質的に尿をためられる量が減っていることに加え、尿糖による浸透圧利尿も関与しうる。 一方、血尿がないこと、膿尿・CRP上昇がないこと、PSA正常かつ前立腺に硬結がないことから、膀胱腫瘍・尿路感染症（前立腺炎）・前立腺癌は積極的には疑われない。
設問の考え方
診断に必要なのは、①排尿の勢いや排出の状態、②残尿量、③膀胱・前立腺の形態、④尿閉による上部尿路への影響（水腎症）を評価する検査である。これらを非侵襲的に調べられるのが尿流測定と腹部超音波検査である。感染・腫瘍を調べる検査は、現時点の所見からは必要性が乏しい。
選択肢考察
- ×a. 尿培養
尿培養は尿路感染症の起炎菌を同定し、薬剤感受性を調べる検査である。本例は尿沈渣で白血球を認めず（膿尿なし）、発熱もなくCRP 0.1mg/dLと炎症反応も陰性であり、膀胱炎・前立腺炎などの尿路感染症を示唆する所見がない。したがって現時点で診断のために行う意義は乏しい。なお、高度残尿は尿路感染症の危険因子であるため、今後発熱や膿尿が出現した場合には必要となる。
- ×b. 尿細胞診
尿細胞診は尿中に剥がれ落ちた細胞を観察し、膀胱癌など尿路上皮癌の有無を調べる検査である。尿路上皮癌の代表的な初発症状は無症候性の肉眼的血尿であるが、本例は潜血陰性で沈渣にも赤血球を認めず、尿路上皮癌を疑う根拠がない。本例の病態（残尿による溢流性尿失禁）の評価にも役立たない。
- ○c. 尿流測定
尿流測定（ウロフロメトリー）は、専用の便器に排尿してもらい、排尿量・最大尿流率・平均尿流率・排尿時間・尿流曲線の形を記録する非侵襲的な検査である。前立腺肥大症による閉塞や、神経因性膀胱による排尿筋収縮力の低下があると、最大尿流率が低下し（一般に10mL/秒未満で明らかな低下とされる）、排尿時間が延長し、曲線が平坦化・断続化する。排尿後に超音波で残尿を測定するのと組み合わせることで、排出障害の程度を客観的に把握できる。本例で疑われる前立腺肥大症と糖尿病性神経因性膀胱による排出障害の評価に有用である。なお、閉塞と排尿筋低活動のどちらが主因かを厳密に区別するには、膀胱内圧と尿流を同時に測る内圧尿流検査（pressure-flow study）が用いられる。
- ×d. 前立腺生検
前立腺生検は前立腺癌の確定診断のための侵襲的検査であり、PSA高値や直腸診で硬結を触れるなど癌を疑う所見がある場合に行う。本例はPSA 1.6ng/mLと基準（4.0ng/mL以下）内で、直腸診でも硬結を触れず、前立腺癌を疑う根拠がない。出血や感染（前立腺炎・敗血症）などの合併症もあるため、適応はない。
- ○e. 腹部超音波検査
腹部超音波検査では、下腹部の腫瘤が拡張した膀胱であることを確認でき、排尿後に行えば残尿量を非侵襲的に測定できる（残尿はおおむね50mL以上で異常、100mL以上は明らかな排出障害とされる）。同時に前立腺の体積（一般に20mL以上で腫大）や膀胱内への突出、膀胱壁の肥厚、膀胱結石の有無を評価できる。さらに本例はクレアチニンが1.2mg/dLとやや高く、慢性尿閉による両側水腎症（腎後性腎障害）の有無を腎臓の描出で確認することも重要である。診断と重症度評価の両面で有用である。
尿失禁の分類
・腹圧性尿失禁: 咳・くしゃみ・運動など腹圧がかかったときに漏れる。尿道括約筋や骨盤底筋の脆弱化が原因で、経産婦・中高年女性や前立腺全摘除術後の男性に多い。 ・切迫性尿失禁: 急に強い尿意が起こり（尿意切迫感）、トイレまで我慢できずに漏れる。過活動膀胱、脳血管障害などの中枢性病変でみられる。 ・溢流性尿失禁: 膀胱に尿が充満し、あふれるように少しずつ漏れる。前立腺肥大症などの下部尿路閉塞や、糖尿病・骨盤内手術後などによる低活動膀胱で起こる。本質は排出障害であり、尿閉の一型と捉える。 ・機能性尿失禁: 排尿機能は保たれているが、認知機能低下や運動障害のためにトイレで排尿できず漏れる。
糖尿病性神経因性膀胱
糖尿病による自律神経障害（主に骨盤神経の求心路・遠心路）が原因となる末梢性（核下型）の神経因性膀胱である。まず膀胱の知覚が低下して尿意を感じにくくなり、排尿間隔が延びて膀胱が過伸展する。やがて排尿筋の収縮力が低下し、残尿が増加し、最終的に溢流性尿失禁や慢性尿閉に至る。自覚症状が乏しいまま進行し、尿路感染症や水腎症・腎機能障害を合併しやすい。
下部尿路症状の評価に用いる主な検査
・尿流測定: 最大尿流率、排尿量、尿流曲線の形。 ・残尿測定: 排尿直後に経腹超音波で膀胱容量を計測（または導尿）。 ・経腹超音波検査: 前立腺体積、膀胱壁、膀胱結石、水腎症。 ・内圧尿流検査（pressure-flow study）: 膀胱出口閉塞と排尿筋低活動の鑑別。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）、排尿日誌: 症状の程度や夜間多尿の評価。 ・PSA、直腸診: 前立腺癌の除外。
POINT
・下腹部に弾性軟の腫瘤を触れ、気付かないうちに尿が漏れる → 拡張した膀胱による溢流性尿失禁（排出障害）を考える。 ・長期糖尿病 → 膀胱知覚低下・排尿筋収縮力低下（低活動膀胱）で、残尿感や排尿困難を自覚しにくい。 ・排出障害の評価は尿流測定と超音波での残尿測定が基本。超音波では前立腺体積や水腎症も確認する。 ・膿尿なし・CRP陰性なら尿培養は不要、血尿なしなら尿細胞診は不要、PSA正常・硬結なしなら前立腺生検は不要。