妊娠反応陽性、でも子宮が大きすぎる―無月経の診断はまず超音波で

所見の整理

32歳、性交渉のあるパートナーがいる女性で、それまで規則的だった月経が今月来ていない。1週前からの嘔気（いわゆるつわり）、乳房緊満感、頻尿はいずれも妊娠初期にみられる典型的な症状であり、妊娠反応（尿中hCG：ヒト絨毛性ゴナドトロピン）も陽性である。したがって無月経の原因は、まず妊娠と考えるのが自然である。最終月経から1か月程度の遅れであれば、妊娠2か月（妊娠4〜7週）前後に相当する。 一方、内診所見はこれに合わない。妊娠2か月の子宮はせいぜい鶏卵大〜鵞卵大で、妊娠による子宮は柔らかくなる（軟化）のが普通である。ところが本例の子宮は新生児頭大（おおよそ妊娠4か月末〜5か月に相当する大きさ）で、しかも弾性硬であり、可動性もやや不良である。さらに1年前から過多月経と月経痛の増悪があり、Hb 10.0 g/dLの貧血を認める。これらは妊娠以前から子宮に器質的病変、特に子宮筋腫が存在していたことを示唆する。付属器を触れず圧痛もないことから、異所性妊娠（子宮外妊娠）や付属器の炎症・腫瘤を積極的に疑う所見はない。

設問の考え方

本問は「無月経の原因の診断」、すなわち妊娠を確定し、その状態を評価するための検査を問うている。妊娠反応陽性だけでは、正常な子宮内妊娠か、異所性妊娠か、胞状奇胎などの絨毛性疾患かは区別できない。子宮内に胎嚢（GS：gestational sac）を確認し、胎芽や心拍の有無、妊娠週数を評価するには超音波検査が第一選択である。同時に、子宮腫大の原因となっている筋腫の位置・大きさ・個数や、胞状奇胎との鑑別も超音波で評価できる。 検査選択では「妊娠している可能性がある（ここでは確実にある）女性に、不要な放射線被曝を与えない」という原則が重要である。とくに妊娠初期は器官形成期にあたり、胎児への影響に最も配慮すべき時期である。放射線を用いず、簡便・低侵襲で、診断に必要な情報がすべて得られる超音波検査が、この場面の答えとなる。

妊娠初期の超音波所見の目安

経腟超音波では、妊娠4〜5週ごろから子宮内に胎嚢が見え始め、妊娠6週前後で胎芽と心拍が確認できるようになる。妊娠8〜11週ごろの頭殿長（CRL）は個人差が小さく、妊娠週数・分娩予定日の決定に用いられる。hCGが十分高値であるのに子宮内に胎嚢が見えない場合は、異所性妊娠を強く疑う。

妊娠初期の超音波検査で評価すること

1. 子宮内妊娠かどうか（異所性妊娠の除外） 2. 胎芽・心拍の有無（流産の診断） 3. 妊娠週数・分娩予定日の確定 4. 多胎妊娠の有無と膜性診断 5. 胞状奇胎などの絨毛性疾患の除外 6. 子宮筋腫や卵巣腫瘍など合併疾患の有無

妊娠と放射線被曝

放射線による胎児への影響は時期と線量に依存する。受精後およそ2週までは「all or none（流産するか、影響なく発育するか）」の時期とされ、妊娠4〜10週前後の器官形成期は奇形のリスクに最も注意すべき時期である。奇形などの確定的影響の閾値はおおむね100 mGy前後とされ、通常の腹部単純X線撮影（数mGy程度以下）や1回の骨盤部CT（数十mGy程度まで）はこれを下回ることが多い。したがって、検査を受けたことを理由とした人工妊娠中絶は通常勧められないが、診断上の必要がない被曝は避けるのが原則である。

子宮筋腫合併妊娠

子宮筋腫は生殖年齢女性に多い良性腫瘍であり、妊娠に合併することも珍しくない。多くは無症状で経過するが、流産・早産、胎位異常、分娩時の産道通過障害、分娩後の弛緩出血の原因となることがある。妊娠中はエストロゲン・プロゲステロンの影響で筋腫が増大したり、血流不足による赤色変性（変性に伴う疼痛・発熱）を起こしたりすることがある。