リンパ腫の検査に骨の写真は要る？―確定診断と病期診断の2段階で考える

症例の読み取り

65歳の男性。両側頸部と鼠径部に、3か月かけて増大する無痛性・弾性硬・可動性のあるリンパ節腫脹が多発している。発熱・体重減少はなく、血算・腎機能・総蛋白は正常である。LD 530 IU/L、可溶性IL-2受容体（sIL-2R）2,280 U/mLと上昇し、ツベルクリン反応は陰性である。無痛性で進行性の多部位リンパ節腫脹にLDとsIL-2Rの上昇を伴うことから、悪性リンパ腫が最も考えられる。

設問の考え方

悪性リンパ腫が疑われる患者に行う検査は、大きく次の2段階に分けて考えると整理しやすい。 1. 確定診断と病型診断: 腫大リンパ節を摘出して組織を調べる（リンパ節生検）。Hodgkinリンパ腫か非Hodgkinリンパ腫か、さらにどの病型かを決め、結核や癌の転移などとも鑑別する。 2. 病期診断（病変の広がりの評価）: 治療方針と予後の判断に不可欠である。体表から触れない深部のリンパ節（縦隔・腹腔内・後腹膜）や、肝・脾・肺などの節外臓器、骨髄への浸潤の有無を調べる。画像検査（胸部エックス線、頸部〜骨盤の造影CT、現在はFDG-PET/CTが標準）と骨髄検査（骨髄穿刺・骨髄生検）を行う。 これらの目的に照らして、各検査が必要かどうかを判断する。全身骨エックス線単純撮影は、多発性骨髄腫で骨の打ち抜き像（溶骨性病変）を探すための検査であり、悪性リンパ腫の診断や病期決定には役立たない。

悪性リンパ腫の病期分類（Ann Arbor分類／Lugano分類）の要点

・I期: 1つのリンパ節領域に限局。 ・II期: 横隔膜の同じ側にある2つ以上のリンパ節領域。 ・III期: 横隔膜の両側のリンパ節領域（脾病変はこれに含める）。 ・IV期: 節外臓器（肝・骨髄・肺など）へのびまん性・播種性浸潤。 ・Ann Arbor分類では、B症状（原因不明の38℃以上の発熱、寝汗、6か月以内の10％以上の体重減少）の有無でA／Bを付記する。 本例は頸部と鼠径部という横隔膜の上下に病変があるため、骨髄などの節外浸潤がなければIII期、あればIV期となる。発熱・体重減少がないのでA（B症状なし）に分類される。

病期診断で行う主な検査

・画像: 胸部エックス線、頸部〜骨盤の造影CT、FDG-PET/CT（現在の国際基準では、FDGを取り込みやすい病型の病期診断と効果判定の標準検査とされる）。 ・骨髄: 骨髄穿刺・骨髄生検。 ・血液: 血算、LD、sIL-2R、肝腎機能、B型・C型肝炎ウイルスやHIVの検査（抗CD20抗体療法などの治療前に必要）。 ・病型により、上部消化管内視鏡（胃病変の評価）や髄液検査（中枢神経浸潤のリスクが高い場合）を追加する。

全身骨撮影が活躍する疾患

多発性骨髄腫では、溶骨性病変の検索に全身骨エックス線撮影が伝統的に用いられてきた。現在は感度の高い全身低線量CTやMRI、PET/CTが推奨されるようになっている。