「妊娠するなら薬はやめるべき？」―挙児希望の高血圧女性に伝えたい降圧薬の正しい選び方

状況の整理

・38歳女性、挙児希望で夫婦そろって妊娠前相談に来院している。これはプレコンセプションケア（将来の妊娠・出産を見据え、妊娠前から健康状態や生活習慣を整えておく取り組み）の場面である。 ・3年前から本態性高血圧症があり、カルシウム拮抗薬を内服している。 ・直近6か月の家庭血圧は110〜120/70〜80mmHgで、現在の治療により良好に管理されている。 ・夫婦は降圧治療が妊娠に与える影響を心配している。

考え方

妊娠前から高血圧がある女性が妊娠すると「高血圧合併妊娠」となり、妊娠高血圧症候群の病型の一つに含まれる。高血圧合併妊娠では、加重型妊娠高血圧腎症（もともとの高血圧に蛋白尿や臓器障害が加わる病態）、常位胎盤早期剝離、胎児発育不全、母体の脳出血などのリスクが高い。本例は38歳と高年でもあり、妊娠前から妊娠中を通じて血圧を安定させておくことが母児双方にとって重要である。 そのうえで鍵となるのは「現在の薬が妊娠中に使えるかどうか」である。妊娠中に使用できる経口降圧薬は、メチルドパ、ラベタロール（α・β遮断薬）、ヒドララジン、ニフェジピン（ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）である。日本ではかつてニフェジピンやアムロジピンの添付文書で妊婦（妊娠20週未満など）への投与が禁忌とされていたが、国内外の安全性データの蓄積を受けて2022年に禁忌の記載が削除され、治療上の有益性が危険性を上回る場合に使用できる薬剤となった。 したがって、カルシウム拮抗薬で血圧が安定している本例では、降圧薬を中止・変更する必要はなく、妊娠後も現在の治療を継続するのが適切である。妊娠成立後は産科と内科が連携し、血圧・尿蛋白・胎児発育を慎重に経過観察する。なお、妊婦に禁忌の ACE 阻害薬や ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）を内服している女性が挙児を希望する場合は、妊娠前に妊娠中も使用可能な薬へ切り替えておく必要がある。

妊娠高血圧症候群（HDP）の分類（日本妊娠高血圧学会、2018年改訂）

妊娠時に高血圧（収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上）を認める場合を妊娠高血圧症候群とし、次の4病型に分ける。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に高血圧を発症し、蛋白尿、または蛋白尿がなくても臓器障害（肝・腎機能障害、神経症状、血液凝固障害など）や子宮胎盤機能不全を伴うもの。分娩12週までに正常化する。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧のみを発症し、分娩12週までに正常化するもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週までに存在する高血圧や腎疾患に、蛋白尿や臓器障害が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前あるいは妊娠20週までに高血圧があり、加重型妊娠高血圧腎症を発症していないもの（本例が妊娠した場合に該当する）。 重症域高血圧は収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上である。

妊娠中の降圧薬

・経口薬：メチルドパ、ラベタロール、ヒドララジン、ニフェジピン（徐放錠）。1剤で不十分なら作用機序の異なる薬を併用する。 ・静注薬：ニカルジピン（調節性に優れる）、ヒドララジン。重症高血圧の緊急降圧に用いる。子癇の予防・治療には硫酸マグネシウムを用いる。 ・禁忌・原則使用しない薬：ACE阻害薬、ARB、直接的レニン阻害薬（胎児毒性）。利尿薬は循環血漿量を減らし胎盤血流を低下させるおそれがあるため原則として用いない。

高血圧女性のプレコンセプションケア

・妊娠前に血圧を良好に管理し、二次性高血圧や臓器障害（腎機能、蛋白尿、心機能など）の評価を済ませておく。 ・ACE阻害薬・ARBを内服中の場合は、妊娠前に妊娠中使用可能な薬へ切り替える。 ・肥満の是正、減塩、禁煙などの生活習慣の改善を行う。 ・妊娠成立後は、妊娠高血圧腎症の早期発見のため血圧・尿蛋白・胎児発育を定期的に評価し、産科・内科が連携して管理する。