妊娠なのに大きすぎて硬い子宮―1年前からの過多月経が教える子宮筋腫合併妊娠

所見の整理

32歳の女性で、規則的だった月経が今月は来ず、1週前からの嘔気・乳房緊満感・頻尿があり、妊娠反応陽性である。これらから妊娠初期（妊娠2か月前後）と考えられる。本問では、この妊娠に「合併している」疾患が問われている。 合併疾患を考えるうえで鍵となる所見は次の3点である。 1. 1年前からの過多月経と月経痛（月経困難症）の増悪：妊娠よりずっと前から存在する症状であり、妊娠そのものでは説明できない。 2. 内診で子宮が新生児頭大・弾性硬・可動性やや不良：妊娠2か月の子宮は鶏卵大〜鵞卵大程度で、妊娠の影響で軟らかくなる。週数に比べて著しく大きく、しかも硬いことは、子宮に充実性の腫瘤が存在することを示す。 3. Hb 10.0 g/dL、赤血球360万/μLの貧血：過多月経による慢性的な失血（鉄欠乏性貧血）で説明できる。総蛋白6.2 g/dLとやや低めだが、アルブミンは3.9 g/dLと保たれており、臨床的に大きな意味はない。

診断へのプロセス

過多月経・月経困難症・貧血・硬く腫大した子宮という組み合わせは、子宮筋腫の典型像である。同様の症状を示す疾患として子宮腺筋症があるが、腺筋症は子宮がびまん性に腫大し月経痛が強いのが特徴で、30歳代後半〜40歳代の経産婦に多い。本例は未経産の32歳であり、まず子宮筋腫を考える。最終的な区別は超音波（必要に応じてMRI）で行う。 また「妊娠週数のわりに子宮が大きい」場合の重要な鑑別として胞状奇胎がある。胞状奇胎でも子宮は週数に比べて大きくなり、hCG高値によりつわりが強くなりやすい。しかし奇胎の子宮は軟らかく、1年前からの過多月経・月経痛も説明できない。硬い子宮と長期の月経異常の病歴から、本例は子宮筋腫合併妊娠と考えるのが最も妥当である。 付属器を触知せず、圧痛もないことから、異所性妊娠や付属器の炎症・腫瘍を示唆する所見はない。尿所見、腎機能、肝機能、白血球数も正常範囲である。

子宮筋腫の概要

子宮筋腫は子宮平滑筋由来の良性腫瘍で、30歳以上の女性の2〜3割にみられるとされる頻度の高い疾患である。エストロゲン依存性に増大し、閉経後は縮小する。発生部位により次の3つに分類される。 ・粘膜下筋腫：子宮内腔に突出する。小さくても過多月経・貧血・不妊・流産の原因となりやすい。 ・筋層内筋腫：最も頻度が高い。大きくなると過多月経や月経痛を起こす。 ・漿膜下筋腫：子宮の外側に突出する。症状が出にくく、有茎性の場合は茎捻転を起こすことがある。

子宮筋腫と子宮腺筋症の違い

子宮腺筋症は子宮内膜類似の組織が子宮筋層内に入り込んで増殖する疾患で、過多月経・強い月経痛・貧血など症状は筋腫と似る。腺筋症は子宮がびまん性・左右対称に腫大し、境界不明瞭であるのに対し、筋腫は境界明瞭な結節として触れ・描出される。好発年齢は腺筋症が30歳代後半〜40歳代で、経産婦に多い。超音波やMRIで鑑別する。

子宮筋腫合併妊娠

妊娠に子宮筋腫が合併する頻度は報告により差があるが数％程度とされ、晩婚化・高齢妊娠の増加に伴い増えている。多くは無症状で経過するが、以下のような問題を起こしうる。 ・妊娠初期〜中期：流産、筋腫の増大、赤色変性（血流不足による出血性壊死で、腹痛・発熱・圧痛を伴う）、有茎性筋腫の茎捻転 ・妊娠後期〜分娩時：早産、胎位異常（骨盤位など）、前置胎盤・常位胎盤早期剝離、低位の筋腫による産道通過障害（帝王切開の適応となりうる） ・分娩後：子宮収縮不良による弛緩出血 妊娠中の筋腫核出術は出血が多くなるため原則として行わず、変性による疼痛には安静と鎮痛薬で対応する。茎捻転など保存的に対処できない場合に限って手術が検討される。

妊娠週数と子宮の大きさの目安

妊娠2か月末：鵞卵大、3か月末：手拳大、4か月末：新生児頭大、5か月末：小児頭大、6か月末：成人頭大。子宮の大きさが週数に合わないときは、筋腫合併、胞状奇胎、多胎妊娠、あるいは最終月経の記憶違いなどを考える。