止めるべき収縮、叩くべき感染―絨毛膜羊膜炎による切迫早産の薬物治療

病態の整理

2絨毛膜2羊膜（DD）双胎の妊娠30週で、早産既往もある1回経産婦である。不規則な子宮収縮と少量の性器出血があり、経腟超音波では妊娠22週に閉じていた内子宮口が開き、羊膜腔が頸管内へ入り込む像（funneling）がみられる。これは切迫早産である。さらに体温38.1℃、白血球18,000/μL、CRP 7.0mg/dLで他に感染巣を示す所見がなく、臨床的絨毛膜羊膜炎（CAM）の診断基準を満たす。CAMが切迫早産の原因と考えられる。両児とも胎動は活発で、破水の記載もない。

治療の考え方

治療の柱は次の2つである。 1．原因への治療：CAMは細菌の上行性感染による卵膜の炎症であり、抗菌薬で感染を治療する。放置すれば母体の敗血症や、胎児の感染・炎症（新生児敗血症、脳室周囲白質軟化症など）につながる。 2．妊娠期間の延長：妊娠30週の双胎児を今すぐ娩出すると早産児としての合併症リスクが高い。子宮収縮抑制薬で陣痛の進行を抑え、少しでも在胎期間を延ばす（少なくとも出生前ステロイドの効果が得られる時間を稼ぐ）ことを目指す。 したがって、陣痛を強める薬（オキシトシン、プロスタグランジン）は逆効果であり、子宮収縮抑制作用はあっても胎児への副作用が問題となる薬（インドメタシン）は避ける。

補足：現在の管理

出題当時は「抗菌薬＋子宮収縮抑制薬（塩酸リトドリン）」が標準的な解答であった。現在は、臨床的CAMが明らかな場合には子宮内が感染の場となっているため、子宮収縮抑制で妊娠を長く継続することは母児の感染を悪化させるおそれがあるとして、抗菌薬投与を行いながら妊娠週数や母児の状態を踏まえて分娩の時期を検討する方針がとられることが多い。子宮収縮抑制薬を使う場合も、出生前ステロイド（ベタメタゾン）投与の効果が得られるまでの短期間にとどめる考え方が主流である。本問の選択肢の中では、抗菌薬と塩酸リトドリンが最も適切な組み合わせとなる。

切迫早産の管理の要点

・安静と入院管理、子宮収縮と頸管の状態（経腟超音波による頸管長）、胎児の状態（胎児心拍数モニタリング）の評価を行う。 ・子宮収縮抑制薬：わが国では塩酸リトドリン（β2刺激薬）と硫酸マグネシウムが主に用いられる。硫酸マグネシウムは副作用として高マグネシウム血症（腱反射消失、呼吸抑制）に注意し、解毒にはグルコン酸カルシウムを用いる。長期投与は胎児の骨代謝異常との関連が指摘されている。近年は、子宮収縮抑制薬の長期投与による早産予防効果ははっきりしないとされ、短期間の使用が重視されている。 ・出生前副腎皮質ステロイド：妊娠22週以降34週未満で1週間以内の早産が予想される場合、ベタメタゾン12mgを24時間ごとに2回筋注する。胎児の肺サーファクタント産生を促し、新生児呼吸窮迫症候群、脳室内出血、壊死性腸炎の減少や新生児死亡率の低下が期待できる。本例も妊娠30週で適応となる。 ・抗菌薬：臨床的CAMや前期破水では抗菌薬を投与する。GBS（B群溶血性レンサ球菌）保菌者の早産・分娩時には新生児GBS感染症予防のためペニシリン系抗菌薬を投与する。 ・硫酸マグネシウムの胎児脳保護：妊娠32週未満の早産が差し迫っている場合、児の脳性麻痺リスク低減を目的とした投与が行われることがある。

子宮収縮に関わる薬の整理

・子宮収縮薬（分娩誘発・促進、弛緩出血）：オキシトシン、プロスタグランジンF2α、プロスタグランジンE2、メチルエルゴメトリン（分娩後のみ）。 ・子宮収縮抑制薬：塩酸リトドリン、硫酸マグネシウム。インドメタシンなどのNSAIDsは子宮収縮抑制作用があるが、胎児動脈管早期閉鎖・羊水過少のため国内では妊婦に使用しない。