澄んだ腹水が語るもの―肝硬変の腹水はなぜ「淡黄色透明」なのか
第100回医師国家試験 C問題 第7問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，7～9の問いに答えよ。 66歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。 現病歴：20年前から慢性肝炎の診断で近医に通院中であった。3週前から下腹部が張る感じがあり，最近増強した。この1か月で体重が5kg増加した。 既往歴：25歳の時に十二指腸潰瘍の出血で輸血を受けた。 現症：意識は清明。身長166cm，体重60kg。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧146/60mmHg。眼球結膜に黄染を認める。手掌紅斑と胸部のくも状血管腫とを認める。腹部は全体的に膨隆し，緊満している。肝は触知せず，脾濁音界は拡大し，脾辺縁を触知する。下肢に浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ウロビリノゲン2＋，ビリルビン1＋，潜血（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.9g/dL，Ht 37％，白血球3,500，血小板6万，プロトロンビン時間67％（基準80～120）。血液生化学所見：空腹時血糖92mg/dL，総蛋白5.3g/dL，アルブミン2.1g/dL，γ-グロブリン35.5％，尿素窒素8.3mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，アンモニア42μg/dL（基準18～48），総コレステロール130mg/dL，総ビリルビン4.7mg/dL，直接ビリルビン2.9mg/dL，AST 89U/L，ALT 45U/L，ALP 366U/L（基準260以下），γ-GTP 392U/L（基準8～50），Na 136mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 103mEq/L。免疫学所見：CRP 0.1mg/dL，HBs抗原（－），HCV抗体（＋），AFP 16ng/mL（基準20以下）。腹部超音波検査では大量の腹水の貯留を認め，肝辺縁は鈍化し，表面は不整，肝実質も不均一である。結節像は認めない。
腹水の性状で予想されるのはどれか。
- a.淡黄色透明
- b.混濁
- c.血性
- d.乳び様
- e.ゼリー状
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肝硬変の腹水は、門脈圧亢進、低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下、レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系の活性化によるNa・水の貯留が組み合わさって生じる漏出性腹水であり、蛋白や細胞成分に乏しいため淡黄色透明を呈します。腹水が混濁していれば特発性細菌性腹膜炎などの細菌性腹膜炎、血性なら癌性腹膜炎や肝細胞癌の破裂、乳び様ならリンパ管の閉塞・損傷、ゼリー状なら腹膜偽粘液腫を考えます。鑑別にはSAAG（1.1g/dL以上で門脈圧亢進性）や腹水中の好中球数（250/μL以上でSBP）が役立ちます。腹水の外観から背後の病態を推測する力は、肝硬変患者の合併症を早く見つけるための基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
66歳男性が、3週前からの腹部膨満感と1か月で5kgの体重増加を訴えている。体重増加は脂肪ではなく体液の貯留（腹水・浮腫）によるものと読むべきである。 ・背景: 25歳時に十二指腸潰瘍出血で輸血歴があり、HCV抗体陽性、20年来の慢性肝炎。輸血後C型肝炎が長期に経過したと考えられる（HBs抗原は陰性）。 ・身体所見: 眼球結膜黄染（黄疸）、手掌紅斑・くも状血管腫（肝でのエストロゲン代謝低下による）、腹部の膨隆・緊満（大量腹水）、脾腫、下肢浮腫。肝を触知しないのは、肝硬変が進んで肝が萎縮していることや腹水の存在による。 ・血液検査: 汎血球減少、特に血小板6万（脾機能亢進と肝でのトロンボポエチン産生低下）。アルブミン2.1g/dL、プロトロンビン時間67%、総コレステロール130mg/dLと、肝の合成能が低下している。総ビリルビン4.7mg/dL（直接型優位）で排泄能も障害されている。γ-グロブリン35.5%と高値で、AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT＞1）も肝硬変に典型的である。 ・炎症所見: 体温36.7℃、CRP 0.1mg/dLで、感染や炎症を示す所見はない。 ・腫瘍を示す所見: AFP 16ng/mLは基準内で、超音波で結節像はない。 ・画像: 肝辺縁の鈍化、表面不整、実質不均一はいずれも肝硬変の所見である。
診断
C型肝炎ウイルス（HCV）による非代償性肝硬変で、門脈圧亢進と低アルブミン血症によって大量の腹水が貯まった状態である。Child-Pugh分類ではビリルビン、アルブミン、腹水の各項目が高得点となり、グレードCに相当する重症例である。
設問の考え方
腹水は、成因によって漏出性と滲出性に大別される。肝硬変の腹水は、門脈圧の上昇によって類洞・腹膜の毛細血管から水分が押し出され、さらに低アルブミン血症で血漿膠質浸透圧が下がることで生じる漏出性腹水である。蛋白や細胞成分に乏しいため、外観は淡黄色で透明となる。 一方、腹水が混濁・血性・乳び様・ゼリー状を呈するときは、感染、悪性腫瘍、リンパ管の障害、粘液産生腫瘍などの、肝硬変単独では説明できない病態を考える。本例では発熱・腹痛・炎症反応上昇がなく、悪性腫瘍を示す所見もないため、合併症のない肝硬変性の腹水、すなわち淡黄色透明の腹水が予想される。
選択肢考察
- ○a. 淡黄色透明
肝硬変による腹水は、門脈圧亢進と低アルブミン血症を背景とする漏出性腹水であり、蛋白濃度は低く（通常2.5g/dL未満）、白血球などの細胞成分もわずかである。そのため外観は淡黄色で透明となる。本例は発熱・腹痛がなくCRPも0.1mg/dLと炎症所見を欠き、AFP正常で超音波上も結節を認めないことから、感染や悪性腫瘍の合併は考えにくい。したがって典型的な肝硬変の腹水として淡黄色透明が予想される。
- ×b. 混濁
腹水が混濁するのは、白血球（好中球）が多量に混じる場合であり、細菌性腹膜炎が代表である。肝硬変では、腸内細菌が腸管から移行して腹水に感染する特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis: SBP）をしばしば合併し、この場合は腹水が混濁する。SBPは腹水中の好中球数250/μL以上で診断される。SBPでは発熱、腹痛、腹部圧痛、炎症反応上昇、肝性脳症の悪化などがみられることが多いが、本例ではいずれも認めないため、混濁は予想されない。
- ×c. 血性
血性腹水は、悪性腫瘍による癌性腹膜炎、肝細胞癌の破裂、腹部外傷、結核性腹膜炎の一部などでみられる。肝硬変患者では肝細胞癌の合併・破裂に注意が必要であるが、本例ではAFPが基準内で、超音波でも結節像を認めない。腹痛や急激な貧血進行もなく、血性腹水を示唆する所見はない。
- ×d. 乳び様
乳び様（乳白色）腹水は、トリグリセリドを多く含むリンパ液（乳び）が腹腔内に漏れ出たもので、腹水中のトリグリセリド高値（一般に200mg/dL以上）で確認される。原因は悪性リンパ腫や癌によるリンパ管の閉塞、腹部手術・外傷によるリンパ管損傷、結核、フィラリア症などである。肝硬変でもリンパ流の増加により稀に生じることがあるが頻度は低く、通常の肝硬変性腹水で予想される性状ではない。
- ×e. ゼリー状
ゼリー状の腹水は、粘液産生性の腫瘍細胞が腹腔内に広がって多量のムチン（粘液）を貯留する腹膜偽粘液腫に特徴的である。虫垂の粘液性腫瘍が原発となることが多い（卵巣由来とされる例もある）。肝硬変とは関係がなく、本例では考えにくい。
漏出性腹水と滲出性腹水
・漏出性腹水: 静水圧の上昇や膠質浸透圧の低下によって、血管内から水分が押し出されて生じる。蛋白・細胞成分が少なく、淡黄色透明。原因は肝硬変、うっ血性心不全、ネフローゼ症候群、Budd-Chiari症候群など。 ・滲出性腹水: 炎症や腫瘍によって腹膜の血管透過性が亢進して生じる。蛋白・細胞成分が多く、混濁や血性を呈しうる。原因は細菌性腹膜炎、結核性腹膜炎、癌性腹膜炎、膵炎など。 ・目安として、漏出液は腹水蛋白2.5g/dL未満（胸水の場合は3.0g/dL未満など）、LDHが低い。近年は、血清アルブミン値から腹水アルブミン値を引いた血清-腹水アルブミン濃度差（serum-ascites albumin gradient: SAAG）が重視され、1.1g/dL以上なら門脈圧亢進に伴う腹水（肝硬変、心不全など）、1.1g/dL未満なら門脈圧亢進によらない腹水（癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、ネフローゼ症候群など）と判断する。
腹水の外観と主な原因
・淡黄色透明: 肝硬変、心不全、ネフローゼ症候群などの漏出液 ・混濁（膿性）: 細菌性腹膜炎（特発性細菌性腹膜炎、消化管穿孔による二次性腹膜炎） ・血性: 癌性腹膜炎、肝細胞癌破裂、外傷、結核性腹膜炎の一部、出血性膵炎 ・乳び様: リンパ管の閉塞・損傷（悪性リンパ腫、癌、術後・外傷、結核、フィラリア症） ・ゼリー状: 腹膜偽粘液腫
肝硬変における腹水の成因
①門脈圧亢進による類洞内圧の上昇とリンパ液産生の増加、②低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下、③内臓血管の拡張に伴う有効循環血液量の減少によってレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系や抗利尿ホルモンが活性化し、腎でのNa・水の再吸収が増えること、が組み合わさって腹水が生じる。治療の基本は塩分制限と利尿薬（抗アルドステロン薬を中心にループ利尿薬を併用）であり、低アルブミン血症が高度な場合はアルブミン製剤の投与、難治例では腹水穿刺排液などを行う。
肝硬変の身体所見と検査所見
手掌紅斑・くも状血管腫・女性化乳房（エストロゲン代謝低下）、黄疸、腹壁静脈の怒張（門脈圧亢進による側副血行路）、脾腫、腹水、羽ばたき振戦（肝性脳症）などがある。検査では血小板減少、アルブミン・コリンエステラーゼ・総コレステロールの低下、プロトロンビン時間の延長、γ-グロブリン上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇などが特徴的である。
POINT
・肝硬変の腹水は門脈圧亢進と低アルブミン血症による漏出性腹水で、淡黄色透明である。 ・SAAG 1.1g/dL以上は門脈圧亢進性の腹水を示す。 ・腹水の外観と原因の対応: 混濁→細菌性腹膜炎、血性→癌性腹膜炎・肝細胞癌破裂、乳び様→リンパ管の閉塞・損傷、ゼリー状→腹膜偽粘液腫。 ・肝硬変患者で発熱・腹痛・肝性脳症の悪化があれば特発性細菌性腹膜炎を疑い、腹水穿刺で好中球数（250/μL以上）を確認する。 ・輸血歴＋HCV抗体陽性＋手掌紅斑・くも状血管腫・脾腫・血小板減少・低アルブミン血症は、C型肝硬変の典型像である。