妊娠27週の張りと出血―診療所が最初に選ぶべきは「母体搬送」

所見の整理

・34歳の初妊婦、妊娠27週0日。1週間前の妊婦健診までは異常がなかった。 ・主訴は少量の性器出血と下腹部の張り（緊満感）。腟鏡診では褐色で粘稠な分泌物が少量あるのみで、羊水の流出（破水）を示す所見はない。 ・内診で子宮口2cm開大、展退度70％と、子宮頸管の熟化が進んでいる。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG：胎児心拍と子宮収縮を同時に記録する検査）で子宮収縮が5分ごとに出現しているが、胎児心拍数パターンに異常はない。 ・経腹超音波で胎児発育・羊水量は正常。 ・体温37.2℃、白血球10,000/μL、CRP 0.3mg/dLで、明らかな感染・炎症所見はない。

診断へのプロセス

妊娠22週0日から36週6日までの分娩を早産といい、その時期に規則的な子宮収縮と子宮頸管の開大・展退がみられ、早産に至る危険が高い状態を切迫早産という。本症例は妊娠27週で5分ごとの子宮収縮と子宮口開大・展退を認めるため、切迫早産と診断できる。性器出血は頸管の開大に伴う少量の出血（いわゆる産徴に近いもの）と考えられる。 鑑別すべき病態は以下のとおりである。 ・常位胎盤早期剥離：性器出血と腹部症状をきたすが、通常は持続的な腹痛・子宮の板状硬、CTGでの胎児心拍異常（遅発一過性徐脈や基線細変動の減少など）を伴う。本症例は胎児心拍に異常がなく否定的である。 ・前期破水：腟鏡診で羊水流出を認めず、羊水量も正常であり否定的である。 ・臨床的絨毛膜羊膜炎：38℃以上の発熱がなく、白血球・CRPの上昇もないため否定的である。 ・前置胎盤：無痛性の出血が典型で、本症例の経過とは合わない（超音波で胎盤位置を確認する）。

設問の考え方

妊娠27週の早産児は出生体重がおよそ1,000g前後の超低出生体重児・極低出生体重児となり、出生直後から人工呼吸管理などの新生児集中治療（NICU）が必要になる。一般の産科診療所ではこのような児の管理はできない。したがって、子宮収縮抑制薬を投与しつつ、NICUを備えた周産期母子医療センターなどの高次医療機関へ「母体搬送」（胎児を子宮内に入れたまま母体ごと搬送すること）を行うのが適切な対応であり、患者にもそのように説明する。出生後に新生児を搬送するより、母体搬送のほうが児の予後が良いことが知られている。

早産・切迫早産の定義

・流産：妊娠22週未満の妊娠の終結。 ・早産：妊娠22週0日〜36週6日の分娩。 ・正期産：妊娠37週0日〜41週6日の分娩。 ・切迫早産：早産期に、規則的な子宮収縮と子宮頸管の開大・展退（子宮頸管長の短縮）を認め、早産の危険が高い状態。

切迫早産の主な原因・リスク因子

・絨毛膜羊膜炎・細菌性腟症などの感染（最も重要）、子宮頸管無力症、多胎妊娠、羊水過多、子宮奇形・子宮筋腫、早産既往など。

切迫早産の管理

・子宮収縮抑制薬：β2刺激薬（リトドリン塩酸塩）、硫酸マグネシウムなど。 ・胎児肺成熟の促進：早産が見込まれる妊娠34週未満では、母体へ副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン12mgを24時間ごとに計2回筋注）を投与する。新生児呼吸窮迫症候群や脳室内出血の減少、新生児死亡率の低下が示されている。 ・妊娠32週未満の早産が差し迫っている場合、児の脳性麻痺予防（神経保護）を目的とした硫酸マグネシウム投与も行われる。 ・感染が疑われれば抗菌薬を投与し、絨毛膜羊膜炎が明らかなら妊娠継続より娩出を優先することもある。

臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準（Lenckiの基準）

・母体に38.0℃以上の発熱があり、以下のうち1項目以上を満たす：①母体頻脈（100/分以上）、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数15,000/μL以上。 ・発熱がない場合は①〜④のすべてを満たす。 本症例は体温37.2℃、白血球10,000/μLであり、該当しない。

母体搬送

・NICUでの管理を要する児の出生が予想される場合、出生後に新生児を搬送するよりも、子宮内にいるうちに母体ごと高次施設へ搬送するほうが児の予後が良い。総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センターがその受け皿となる。

出生体重による分類

・低出生体重児：2,500g未満、極低出生体重児：1,500g未満、超低出生体重児：1,000g未満。妊娠27週の児は平均しておよそ1,000g前後である。