「34週の壁」を越える前に―出生前ステロイドが守る赤ちゃんの肺

問われていること

早産が差し迫った妊婦に対して、胎児の肺を成熟させる目的で母体へ副腎皮質ステロイド（グルココルチコイド）を投与する治療は、出生前ステロイド投与（antenatal corticosteroids：ACS）とよばれる。本問は、この治療の対象となる妊娠週数の上限を問うている。

ACSの適応の要点

日本の産婦人科診療ガイドラインでは、妊娠34週未満で、1週間以内に分娩となる可能性が高いと判断される妊婦に対してACSを行うことが勧められている。すなわち「34週0日より前」が対象であり、満週数で表せば「妊娠33週（33週6日）まで」となる。

なぜ34週が区切りなのか

胎児の肺では、妊娠後期にⅡ型肺胞上皮細胞から肺サーファクタント（肺胞の表面張力を下げ、肺胞がつぶれるのを防ぐ物質）が十分に産生されるようになる。おおむね妊娠34週を過ぎると、自力で十分なサーファクタントを産生できる児が大部分となり、呼吸窮迫症候群（RDS）の発症率は大きく低下する。そのため34週以降はACSによる上乗せ効果が小さく、一方で新生児低血糖などの有害事象の懸念が残るため、わが国では原則として投与の対象外とされる。 以上より、選択肢の中で「34週未満」に対応する最も遅い週数である33週が正解となる。

出生前ステロイド投与（ACS）の実際

・薬剤：胎盤を通過しやすく、胎盤の酵素で不活化されにくいベタメタゾンが用いられる（海外ではデキサメタゾンも使われる）。プレドニゾロンやヒドロコルチゾンは胎盤で代謝されやすいため、この目的には適さない。 ・用法：ベタメタゾン12 mgを24時間間隔で2回、母体に筋肉内注射する。 ・効果発現と持続：最終投与後24時間ころから効果が現れ、投与開始から約1週間で効果が減弱するとされる。このため「1週間以内に分娩となりそうなとき」に投与するタイミングが重要である。

期待される効果

・新生児呼吸窮迫症候群（RDS）の減少 ・脳室内出血（頭蓋内出血）の減少 ・壊死性腸炎の減少 ・新生児死亡率の低下

注意点

・反復投与（複数コース）は、出生体重の減少や神経発達への悪影響の懸念があり、ルーチンには行わない。 ・母体への影響として、一過性の高血糖（糖尿病合併妊婦では血糖管理に注意）や白血球増多がみられる。 ・感染徴候が明らかな場合（臨床的絨毛膜羊膜炎など）は、娩出を優先するなど個別の判断を要する。

新生児呼吸窮迫症候群（RDS）との関係

RDSは肺サーファクタントの不足により肺胞が虚脱し、呼吸障害をきたす疾患で、在胎週数が短いほど発症しやすい。ステロイドはⅡ型肺胞上皮細胞の分化を促し、サーファクタントの産生を増やすことで、肺の成熟を早める。出生後にRDSを発症した場合には、人工肺サーファクタントの気管内投与が行われる。