2つの胎嚢と厚い隔壁―妊娠初期の超音波で読み解く双胎の膜性
第100回医師国家試験 C問題 第4問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，4～6の問いに答えよ。 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。 月経歴：初経14歳。周期は28日型，整。 妊娠・分娩歴：30歳時，妊娠32週で1,800gの男児を早産した。 現病歴：6か月前，無月経を主訴に受診し，双胎妊娠と診断された。この時の経腟超音波写真（A）と妊娠22週妊婦健康診査時の経腟超音波検査による子宮頸管写真（B）とを示す。その後も定期的に妊婦健康診査を受けており，胎児の発育は両児とも順調で，母体の異常を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが，異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。 現症：意識は清明。身長158cm，体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分，整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮底長30cm。Leopold触診で第1児は頭位，第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。腟鏡診で少量の出血がみられる。内診で外子宮口は閉鎖している。この時の経腟超音波検査による子宮頸管写真（C）を示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球378万，Hb 11.1g/dL，Ht 33％，白血球18,000，血小板32万。CRP 7.0mg/dL。
この双胎妊娠で正しいのはどれか。
- a.無絨毛膜1羊膜
- b.1絨毛膜1羊膜
- c.1絨毛膜2羊膜
- d.2絨毛膜1羊膜
- e.2絨毛膜2羊膜
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
双胎の膜性は、絨毛膜と羊膜の数によってDD（2絨毛膜2羊膜）、MD（1絨毛膜2羊膜）、MM（1絨毛膜1羊膜）の3型に分けられ、妊娠初期、特に14週ごろまでの超音波で診断するのが最も正確です。妊娠初期には胎嚢の数が絨毛膜の数に一致し、胎嚢が2つ独立して厚い隔壁で隔てられていればDD双胎と判定でき、妊娠が進んだ後はλ signがDD、T signがMDの目印となります。無絨毛膜や2絨毛膜1羊膜という型は存在せず、また一卵性でも早期に分離すればDDとなるため、膜性だけで卵性は決められません。1絨毛膜双胎には双胎間輸血症候群などの特有の合併症があり、DD双胎でも単胎より早産リスクが高いため、早期の膜性診断と頸管長の経過観察が双胎妊娠管理の基本となります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
32歳の1回経産婦が、双胎妊娠の妊娠30週に少量の性器出血と発熱で受診した。前回妊娠では妊娠32週で早産しており、今回は双胎であることと合わせて早産のハイリスク妊婦である。前夜から不規則な子宮収縮があり、体温38.1℃、白血球18,000/μL、CRP 7.0mg/dLと炎症所見が明らかである。
画像の読み取り
写真Aは妊娠初期の経腟超音波で、子宮内に胎嚢（GS：gestational sac、胎児を包む袋）が2つ、互いに離れた位置に独立して描出されている。2つの胎嚢の間には、厚く高エコーの組織（絨毛組織を含む隔壁）が介在している。 写真B（妊娠22週）では内子宮口は閉じており、頸管は十分な長さを保っている。 写真C（妊娠30週の今回）では、内子宮口が開いて羊膜腔が頸管内へ楔状に入り込む像（funneling：漏斗状の頸管開大）がみられる。内診では外子宮口が閉じていても、超音波では内側から頸管の短縮・開大が進んでいることがわかる。
本問の考え方
本問は写真Aから膜性（絨毛膜と羊膜の数）を判定する問題である。妊娠初期（おおむね妊娠10週未満）では、胎嚢の数がそのまま絨毛膜の数に対応する。胎嚢が2つ別々にあり、その間に厚い隔壁が見えるので、絨毛膜は2つ、それぞれの胎嚢内に羊膜が1つずつあると判断でき、2絨毛膜2羊膜（DD：dichorionic diamniotic）双胎と診断される。 なお、この症例全体としては「双胎・早産既往という早産リスク因子をもつ妊婦に、発熱と炎症反応を伴う子宮収縮・頸管開大が生じた」状況であり、臨床的絨毛膜羊膜炎を原因とする切迫早産と考えられる（続く設問で扱う）。
選択肢考察
- ×a. 無絨毛膜1羊膜
絨毛膜は胎盤を形成する胎児側の膜であり、妊娠が成立して胎盤ができる以上、絨毛膜が存在しない妊娠はありえない。膜性の分類にこのような型はなく、架空の選択肢である。
- ×b. 1絨毛膜1羊膜
1絨毛膜1羊膜（MM：monochorionic monoamniotic）双胎では、1つの胎嚢・1つの羊膜腔の中に2児が同居するため、超音波で両児を隔てる膜（隔壁）が見えない。写真Aでは胎嚢そのものが2つに分かれているので該当しない。MM双胎は受精卵の分離が受精後8〜13日ごろに起こった一卵性双胎で、臍帯相互巻絡による胎児死亡のリスクが高い。
- ×c. 1絨毛膜2羊膜
1絨毛膜2羊膜（MD：monochorionic diamniotic）双胎は、1つの絨毛膜（1つの胎嚢の外枠）の中に2つの羊膜腔がある状態である。妊娠初期には胎嚢は1つで、その中に2つの羊膜腔が見える。両児間の隔壁は羊膜2枚のみからなるため非常に薄く、隔壁と胎盤の接合部はT字状（T sign）となる。写真Aのように胎嚢が2つ独立し、厚い隔壁で隔てられている像とは合わない。
- ×d. 2絨毛膜1羊膜
羊膜は絨毛膜の内側に形成される膜であり、絨毛膜が2つに分かれているのに羊膜が1つだけという構造は発生学的に成立しない。膜性の分類に存在しない型である。写真Aでも2児はそれぞれ別の胎嚢に入っており、1羊膜性ではない。
- ○e. 2絨毛膜2羊膜
写真Aでは胎嚢が2つ別々の位置に描出され、両者の間に厚い高エコーの隔壁が存在する。妊娠初期に胎嚢が2つあれば絨毛膜は2つであり、各胎嚢に羊膜が1つずつあるので、2絨毛膜2羊膜（DD）双胎と判定できる。妊娠が進んだ時期であれば、隔壁が胎盤に付着する部分が三角形に盛り上がる像（λ sign、twin peak sign）がDD双胎の目印となる。
双胎の膜性と卵性
膜性は「絨毛膜の数（胎盤の数に対応）」と「羊膜の数」で分類し、DD（2絨毛膜2羊膜）、MD（1絨毛膜2羊膜）、MM（1絨毛膜1羊膜）の3型がある。 ・二卵性双胎は必ずDD双胎となる。 ・一卵性双胎は受精卵が分離した時期で膜性が決まる。受精後およそ3日以内の分離でDD、4〜8日でMD、8〜13日でMM、それ以降では結合双胎となる。一卵性双胎の約1/4〜1/3はDD、約2/3強がMDで、MMは約1%とまれである。 ・したがって、DD双胎であっても一卵性の場合があり、膜性だけで卵性は決められない。
膜性診断の時期と所見
膜性の診断は妊娠初期（特に妊娠14週ごろまで）に行うのが最も正確で、妊娠が進むと隔壁が薄く引き伸ばされ判定が難しくなる。 ・妊娠10週ごろまで：胎嚢の数＝絨毛膜の数。1つの胎嚢内の羊膜腔（または卵黄嚢）の数で羊膜数を推定する。 ・それ以降：隔壁の厚さと付着部の形を見る。DDは厚い隔壁とλ sign、MDは薄い隔壁とT sign、MMは隔壁なし。胎盤が2つ離れて見える、あるいは児の性別が異なる場合もDDと判断できる。
膜性と臨床的意義
1絨毛膜双胎では胎盤内で両児の血管が吻合しているため、双胎間輸血症候群（TTTS）、一児死亡時の生存児の脳障害、選択的胎児発育不全などが起こりうる。MM双胎ではさらに臍帯相互巻絡の危険がある。このため1絨毛膜双胎はより厳重な管理を要し、早期の膜性診断が重要である。一方、DD双胎は双胎の中では最もリスクが低いが、単胎と比べれば早産・妊娠高血圧症候群などの頻度は高い。
POINT
・膜性は妊娠初期の超音波で診断する（妊娠14週ごろまでが正確）。 ・妊娠初期の胎嚢の数＝絨毛膜の数。胎嚢2つ＋厚い隔壁ならDD双胎。 ・DD：厚い隔壁・λ sign、MD：薄い隔壁・T sign、MM：隔壁なし。 ・「無絨毛膜」「2絨毛膜1羊膜」という型は存在しない。 ・二卵性は必ずDD、一卵性は分離時期によりDD・MD・MMのいずれにもなる。 ・1絨毛膜双胎はTTTSなど特有の合併症があり、ハイリスク。