双胎30週の発熱と頸管開大―切迫早産の「原因」を見抜く絨毛膜羊膜炎
第100回医師国家試験 C問題 第5問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，4～6の問いに答えよ。 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。 月経歴：初経14歳。周期は28日型，整。 妊娠・分娩歴：30歳時，妊娠32週で1,800gの男児を早産した。 現病歴：6か月前，無月経を主訴に受診し，双胎妊娠と診断された。この時の経腟超音波写真（A）と妊娠22週妊婦健康診査時の経腟超音波検査による子宮頸管写真（B）とを示す。その後も定期的に妊婦健康診査を受けており，胎児の発育は両児とも順調で，母体の異常を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが，異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。 現症：意識は清明。身長158cm，体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分，整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮底長30cm。Leopold触診で第1児は頭位，第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。腟鏡診で少量の出血がみられる。内診で外子宮口は閉鎖している。この時の経腟超音波検査による子宮頸管写真（C）を示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球378万，Hb 11.1g/dL，Ht 33％，白血球18,000，血小板32万。CRP 7.0mg/dL。
入院時考えられるのはどれか。
- a.前置胎盤
- b.切迫子宮破裂
- c.絨毛膜羊膜炎
- d.頸管熟化不全
- e.妊娠高血圧症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠22週以降37週未満で子宮収縮と頸管の短縮・開大（内子宮口から始まるfunneling）を認めれば切迫早産であり、母体発熱・著明な白血球増多・CRP高値がそろって他の感染巣がなければ臨床的絨毛膜羊膜炎（CAM）を考えます。CAMは腟・頸管からの上行性感染による卵膜の炎症で、サイトカインやプロスタグランジンを介して子宮収縮・頸管熟化・前期破水を招く早産の主因です。前置胎盤は発熱を伴わない無痛性出血、切迫子宮破裂は過強陣痛やBandl収縮輪、妊娠高血圧症候群は140/90mmHg以上の高血圧が手がかりで、本例の所見とは合いません。双胎や早産既往などのリスク因子に加え、切迫早産の背後にある感染を見抜くことが、母体の敗血症や新生児の脳障害を防ぐ管理の出発点になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・背景：32歳の1回経産婦。今回は2絨毛膜2羊膜（DD）双胎で、前回妊娠では妊娠32週で早産している。多胎妊娠と早産既往はいずれも代表的な早産リスク因子である。 ・症状：妊娠30週。前夜から軽い不規則な子宮収縮があり、少量の性器出血と発熱を訴えている。 ・身体所見：体温38.1℃、脈拍92/分、血圧120/80mmHgと正常血圧。下腿浮腫なし。子宮底長30cmで、両児とも胎動は活発である。腟鏡診で少量の出血、内診では外子宮口は閉鎖。 ・画像：妊娠22週の頸管（写真B）では内子宮口は閉じ、頸管長も保たれていたが、今回（写真C）は内子宮口が開いて羊膜腔が頸管内へ楔状に入り込む像（funneling）がみられ、頸管が内側から短縮・開大している。 ・検査：白血球18,000/μL、CRP 7.0mg/dLと強い炎症反応。尿蛋白・尿糖は陰性。Hb 11.1g/dLと妊娠中としては許容範囲である。
診断へのプロセス
妊娠22週以降37週未満で、子宮収縮があり頸管の短縮・開大が進行している状態は切迫早産である。では何がこの切迫早産を引き起こしているか。38℃以上の母体発熱、白血球18,000/μLという著明な増加、CRP 7.0mg/dLという高値がそろい、しかも尿所見や胸部所見に異常がなく他に明らかな感染巣がない。切迫早産の症状と合わせたこの所見の組み合わせから、臨床的絨毛膜羊膜炎（CAM：chorioamnionitis）と総合的に判断する。CAMは、腟・頸管の細菌が上行して卵膜（絨毛膜・羊膜）に炎症を起こしたもので、炎症性サイトカインやプロスタグランジンの産生を介して子宮収縮と頸管熟化を促し、早産・前期破水の主要な原因となる。
本問の考え方
「入院時考えられるのはどれか」では、発熱と炎症反応という最も目立つ所見を説明できる病態を選ぶ。性器出血をきたす他の産科疾患（前置胎盤、子宮破裂など）や、妊娠中期以降の母体合併症（妊娠高血圧症候群）を所見から一つずつ除外していくと、絨毛膜羊膜炎が残る。
選択肢考察
- ×a. 前置胎盤
前置胎盤は胎盤が内子宮口を覆う、あるいはその近くに付着する状態で、典型的には妊娠後期に痛みを伴わない性器出血（警告出血）を繰り返す。発熱や炎症反応の上昇は伴わない。本例の経腟超音波（写真B・C）では内子宮口付近に胎盤は描出されておらず、前置胎盤の所見はない。出血はむしろ頸管の開大に伴う少量のもの（いわゆる産徴に近い出血）と考えられる。
- ×b. 切迫子宮破裂
切迫子宮破裂は、分娩進行中に児の下降が妨げられた状態（児頭骨盤不均衡など）で強い陣痛が続いた場合や、帝王切開・子宮筋腫核出術などの子宮手術既往がある場合に起こる。過強陣痛、下腹部の強い痛み・圧痛、病的収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇、子宮円索の緊張などが徴候である。本例は軽い不規則な子宮収縮のみで、子宮手術歴もなく、これらの所見に乏しい。
- ○c. 絨毛膜羊膜炎
母体発熱38.1℃に加え、白血球18,000/μL、CRP 7.0mg/dLと強い炎症反応があり、尿所見や胸部所見など他の感染巣を示す所見はない。妊娠中の発熱と著明な白血球増多・CRP高値が、切迫早産（子宮収縮と頸管開大）と同時にみられるという組み合わせから、臨床的絨毛膜羊膜炎と判断できる。上行性感染による卵膜の炎症がプロスタグランジン産生を高め、子宮収縮と頸管開大（写真Cのfunneling）を引き起こしたと考えられ、切迫早産の原因として全体の所見を矛盾なく説明できる。
- ×d. 頸管熟化不全
頸管熟化不全とは、分娩時期（あるいは分娩誘発が必要な時期）になっても子宮頸管が軟化・短縮・開大せず、分娩が進行しにくい状態を指す。本例は妊娠30週で分娩時期ではなく、しかも写真Cでは内子宮口から頸管の開大が進んでおり、むしろ早すぎる頸管の変化が問題となっている。外子宮口が閉鎖していることは頸管熟化不全の根拠にはならない。
- ×e. 妊娠高血圧症候群
妊娠高血圧症候群は、妊娠20週以降に収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上の高血圧を認める病態である。本例の血圧は120/80mmHgで正常であり、尿蛋白も陰性、浮腫もない。したがって該当しない。発熱や炎症反応の上昇も本症では説明できない。
絨毛膜羊膜炎（CAM）
・病態：腟・頸管の常在菌や病原菌（B群溶血性レンサ球菌、大腸菌、ウレアプラズマ、嫌気性菌など）が上行性に感染し、卵膜（絨毛膜・羊膜）に炎症が生じたもの。細菌性腟症や頸管炎が誘因となる。 ・早産との関係：炎症によりIL-1、IL-6、IL-8などのサイトカインやプロスタグランジンが産生され、子宮収縮・頸管熟化・卵膜の脆弱化（前期破水）を引き起こす。妊娠週数が早い早産ほどCAMの関与が大きい。 ・臨床的CAMの診断：母体発熱（38.0℃以上）を中心に、母体頻脈（100/分以上）、子宮の圧痛、腟分泌物・羊水の悪臭、母体白血球増多（15,000/μL以上）といった所見の組み合わせで臨床的に診断する。代表的な基準としてLenckiの基準やGibbsの基準があり、基準によって必要な項目数が異なる。実際の臨床では、ほかに発熱の原因となる感染巣がないことを確認したうえで、これらの徴候とCRPなどの炎症反応、切迫早産・前期破水の有無を合わせて総合的に判断する。本例は発熱・著明な白血球増多・CRP高値がそろい、他の感染巣がないことから臨床的CAMと考えられる。 ・確定診断：分娩後の胎盤・卵膜の病理組織検査で好中球浸潤を確認する（組織学的CAM）。臨床症状のない潜在性のCAMも多い。 ・胎児への影響：胎児炎症反応症候群（FIRS）を介して、新生児敗血症、脳室周囲白質軟化症（PVL）・脳性麻痺、慢性肺疾患などのリスクが高まる。
切迫早産のリスク因子
早産既往、多胎妊娠、頸管長短縮（妊娠中期に25mm未満など）、頸管無力症、細菌性腟症・CAMなどの感染、羊水過多、子宮奇形、喫煙などがある。本例は双胎・早産既往・CAMの3つが重なっている。
妊娠後期の性器出血の鑑別
前置胎盤（無痛性出血）、常位胎盤早期剝離（腹痛・子宮の板状硬、胎児機能不全）、子宮破裂（激痛・ショック）、切迫早産や分娩開始に伴う出血（産徴）、頸管ポリープ・子宮頸癌などの子宮頸部病変などがある。
POINT
・妊娠22週以降37週未満で、子宮収縮と頸管の短縮・開大があれば切迫早産。 ・妊娠中の母体発熱（38℃以上）に、白血球増多（15,000/μL以上）・母体頻脈（100/分以上）・子宮圧痛・悪臭帯下などが加わり、他の感染巣がなければ臨床的絨毛膜羊膜炎を考える。 ・CAMは上行性感染で起こり、プロスタグランジン産生を介して早産・前期破水の主因となる。 ・双胎・早産既往は切迫早産の代表的なリスク因子。 ・前置胎盤は無痛性出血で発熱を伴わず、妊娠高血圧症候群は血圧140/90mmHg以上で診断する。