IgMが語る胆管の破壊―原発性胆汁性胆管炎を自己免疫性肝炎・PSCと見分ける

原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis：PBC）の疫学・検査所見・遺伝的背景・合併症を、ほかの自己免疫性肝疾患（自己免疫性肝炎、原発性硬化性胆管炎）と区別して理解しているかを問う問題である。 PBCは、肝内の小葉間胆管（小型の胆管）が自己免疫機序によって慢性的に破壊される疾患であり、胆汁うっ滞が徐々に進行して最終的に胆汁性肝硬変に至る。かつては「原発性胆汁性肝硬変」と呼ばれていたが、診断時に肝硬変に至っていない症例が大部分であるため、2016年ごろから「原発性胆汁性胆管炎」へ名称が変更された。 PBCの特徴として押さえるべき点は次のとおりである。 ・疫学：中年以降（50歳代を中心とする）の女性に多い。 ・検査：胆道系酵素（ALP、γ-GTP）優位の上昇、抗ミトコンドリア抗体（AMA）陽性、血清IgM高値。 ・病理：慢性非化膿性破壊性胆管炎（chronic non-suppurative destructive cholangitis：CNSDC）。 ・遺伝的背景：日本人ではHLA-DR8との関連が知られる。 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis：AIH）では「抗核抗体・抗平滑筋抗体陽性、IgG高値、HLA-DR4」、原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis：PSC）では「潰瘍性大腸炎の合併、胆管癌の合併」が特徴であり、これらの対比から各選択肢を判断する。本問では「血清IgMが高値である」がPBCの特徴に当たる。

PBCの臨床像

・初期は無症状のことが多く（無症候性PBC）、健康診断でのALP・γ-GTP上昇を契機に発見されることが多い。 ・症状を伴う例（症候性PBC）では皮膚瘙痒感が初発症状として多く、進行すると黄疸、腹水、食道静脈瘤などの肝硬変症状が出現する。 ・胆汁うっ滞に伴い、脂質異常症（高コレステロール血症）と眼瞼黄色腫、脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の吸収障害、骨粗鬆症がみられる。 ・合併しやすい自己免疫疾患として、Sjögren症候群、慢性甲状腺炎（橋本病）、全身性強皮症（とくに限局皮膚硬化型）、関節リウマチなどがある。

PBCの診断

次のいずれかで診断される。 ・組織学的にCNSDCを認め、検査所見がPBCとして矛盾しないもの ・AMAが陽性で、組織学的にCNSDCは認めないがPBCに矛盾しない組織像を示すもの ・組織学的検索がなくても、AMAが陽性でPBCに特徴的な臨床像・経過を示すもの

PBCの治療

・第一選択はウルソデオキシコール酸（UDCA）。効果不十分例ではベザフィブラートの併用が行われる。 ・瘙痒感には対症療法、骨粗鬆症や脂溶性ビタミン欠乏への対策も行う。 ・非代償期（黄疸の進行、肝不全）では肝移植の適応となる。

自己免疫性肝疾患の比較

・PBC：中年以降の女性、小葉間胆管の破壊（CNSDC）、AMA陽性、IgM高値、HLA-DR8、治療はUDCA。 ・自己免疫性肝炎：中年以降の女性、肝細胞障害（AST・ALT優位の上昇）、抗核抗体・抗平滑筋抗体陽性、IgG高値、HLA-DR4、interface hepatitis・形質細胞浸潤、治療は副腎皮質ステロイド。 ・PSC：わが国では若年者と高齢者の二峰性、太い胆管も含む多発性狭窄（数珠状所見）、特異的な自己抗体なし、潰瘍性大腸炎の合併、胆管癌の合併、有効な薬物療法は乏しく肝移植が根本治療。