歯状線がすべてを決める―解剖から読み解く肛門管癌の症状と転移

肛門管癌の特徴を、肛門管の解剖（上皮の種類・神経支配・リンパ流）と結び付けて理解しているかを問う問題である。「誤っているのはどれか」を選ぶ形式であることに注意する。 肛門管は、外科的には恥骨直腸筋付着部の上縁から肛門縁までの長さ約3〜4 cmの管であり、その途中に歯状線（櫛状線）がある。歯状線を境にして次のような違いがある。 ・上皮：歯状線より口側は直腸と同じ円柱上皮（移行帯を含む）、肛門側は重層扁平上皮である。そのため、直腸癌がほぼ腺癌であるのに対し、肛門管では腺癌に加えて扁平上皮癌も発生する。 ・神経支配：歯状線より口側は自律神経支配で痛覚に乏しいが、肛門側は体性神経（陰部神経）支配で痛覚が鋭敏である。このため肛門管の病変は疼痛を生じやすい。 ・リンパ流：歯状線より口側は下腸間膜動脈・内腸骨動脈に沿ったリンパ節へ、肛門側は鼠径リンパ節へ流れる。そのため肛門管癌では鼠径リンパ節転移がみられる。 さらに、長期間持続する痔瘻から癌（痔瘻癌）が発生することがある点も重要である。 一方、肛門管は消化管の最末端に位置し、腫瘍による狭窄が生じても便は形を変えて通過しやすく、症状は出血・疼痛・腫瘤触知・排便困難などとして早期から現れることが多い。腸閉塞を起こすのは相当に進行して高度狭窄に至った場合に限られ、「起こしやすい」とはいえない。したがって誤っている記述は「腸閉塞を起こしやすい」である。

肛門管の解剖と歯状線の意義

・歯状線より口側：円柱上皮（移行帯を含む）、自律神経支配（痛覚に乏しい）、静脈は上直腸静脈から門脈系へ、リンパは下腸間膜動脈・内腸骨動脈領域へ。 ・歯状線より肛門側：重層扁平上皮、体性神経（陰部神経）支配（痛覚鋭敏）、静脈は中・下直腸静脈から体循環系（下大静脈系）へ、リンパは鼠径リンパ節へ。 ・この違いは、内痔核（歯状線より口側、通常無痛）と外痔核（肛門側、疼痛あり）の症状の違いにも対応する。

肛門管癌の概要

・組織型：腺癌（直腸型腺癌、肛門腺由来の癌、痔瘻癌）と扁平上皮癌が主。ほかに類基底細胞癌、悪性黒色腫などもある。 ・危険因子：長期の痔瘻、Crohn病、HPV感染（扁平上皮癌）、免疫不全状態（HIV感染など）。 ・症状：出血、排便時痛、肛門部腫瘤・硬結、分泌物、排便習慣の変化。 ・診断：直腸指診、肛門鏡、生検、CT・MRI・PETによる進展・転移評価。 ・治療：腺癌は腹会陰式直腸切断術（Miles手術）を中心とした手術が基本。扁平上皮癌は化学放射線療法が第一選択で、再発・遺残例に手術を行う。

痔瘻癌の特徴

・10年以上の長い痔瘻歴をもつ患者に発生しやすい。 ・組織型は粘液癌が多い。 ・症状が痔瘻と区別しにくく、診断が遅れやすい。ゼリー状の分泌物、硬結の増大が手がかりとなる。