胆管が数珠になるとき、大腸も燃えている―原発性硬化性胆管炎と潰瘍性大腸炎の深い縁

問われていること

原発性硬化性胆管炎（PSC：primary sclerosing cholangitis）に高頻度で合併する腸疾患を選ぶ問題である。

PSCとは

PSCは、肝内外の胆管に原因不明の慢性炎症と線維化が起こり、胆管が多発的に狭窄して胆汁うっ滞をきたす疾患である。免疫学的機序の関与が考えられているが原因は不明で、指定難病に含まれる。病理では胆管周囲の同心円状の線維化（onion skin lesion、たまねぎの皮様線維化）が特徴的である。胆道造影（MRCPやERCP）では、狭窄と拡張が交互に並ぶ数珠状変化（beaded appearance）や、枯れ枝状変化を示す。血液検査ではALPやγ-GTPなど胆道系酵素が上昇し、p-ANCAが陽性となることがある。進行すると胆汁性肝硬変から門脈圧亢進症・肝不全に至り、根治的治療は肝移植である。

PSCと炎症性腸疾患

PSCの大きな特徴は炎症性腸疾患（IBD：inflammatory bowel disease）を高率に合併することである。欧米ではPSC患者の6〜8割、日本では約3〜4割にIBDを認め、その大部分が潰瘍性大腸炎である。逆に潰瘍性大腸炎の患者からみると、PSCは腸管外合併症の一つであり、合併率は数%程度である。PSCと潰瘍性大腸炎は互いに関連する疾患として、両方向から問われうる。 他の選択肢（虚血性腸炎、偽膜性腸炎、大腸憩室炎、過敏性腸症候群）は、それぞれ血流障害、抗菌薬に伴う菌交代、憩室の炎症、機能的障害という別の機序で起こる疾患であり、PSCとの関連はない。

PSCの疫学

欧米では若年〜中年男性に多い。日本では20歳代と60歳代に二峰性の発症ピークがあるとされ、若年発症例ではIBDの合併が多い。

PSCの症状と検査

初期は無症状で、健診などでの胆道系酵素（ALP、γ-GTP）上昇を契機に見つかることが多い。進行すると黄疸、皮膚瘙痒感、胆管炎による発熱・腹痛が出現する。画像診断はMRCPが第一選択で、多発する短い狭窄と拡張による数珠状変化、帯状狭窄、枯れ枝状変化が特徴である。

合併する悪性腫瘍

・胆管癌：PSCで最も重要な悪性合併症であり、狭窄との鑑別が難しいことがある。 ・大腸癌：PSCに潰瘍性大腸炎を合併した例では、潰瘍性大腸炎単独よりも大腸癌のリスクが高いため、定期的な大腸内視鏡検査が必要である。 ・胆嚢癌も増加する。

治療

ウルソデオキシコール酸（UDCA）で胆道系酵素は改善するが、生命予後の改善効果は確立していない。副腎皮質ステロイドは通常無効である。胆管の高度狭窄には内視鏡的バルーン拡張術などを行う。肝不全に至った例の根治的治療は肝移植であるが、移植後に再発することがある。

鑑別すべき疾患

・IgG4関連硬化性胆管炎：高齢男性に多く、血清IgG4高値、自己免疫性膵炎の合併が多い。ステロイドがよく効く点がPSCと大きく異なる。 ・続発性硬化性胆管炎：胆道手術後、胆管結石、虚血、AIDS関連など原因のある胆管の狭窄。 ・胆管癌。 ・原発性胆汁性胆管炎（PBC）：中年女性に多く、抗ミトコンドリア抗体陽性。肝内の小葉間胆管が障害される疾患で、胆道造影では大きな胆管に異常を認めない点がPSCとの違いである。