慢性の刺激が胆囊を癌に変える―胆石と膵・胆管合流異常という二大危険因子

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  原発性硬化性胆管炎

   原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis：PSC）は、肝内・肝外胆管に原因不明の線維性狭窄が多発する慢性胆汁うっ滞性疾患で、潰瘍性大腸炎の合併が多い。PSCで問題となる悪性腫瘍は主に胆管癌であり、生涯に10％前後が発症するとされる。また合併する潰瘍性大腸炎に関連して大腸癌のリスクも高い。胆囊病変（胆囊ポリープ）が悪性化しやすいとの報告もあるが、典型的な関連として押さえるべきは胆管癌であり、本問の胆囊癌の危険因子としては選ばない。

2. ×b.  胆囊腺筋腫症

   胆囊腺筋腫症（adenomyomatosis）は、胆囊粘膜上皮が筋層内に陥入してできるRokitansky-Aschoff洞（RAS）の増生と、筋層・上皮の過形成によって胆囊壁が肥厚する良性病変である。分布によって底部型（限局型）、分節型、びまん型に分類される。超音波でRASに一致する小嚢胞像や、壁内結石によるコメット様エコーを認めるのが特徴で、基本的に経過観察でよい。それ自体が癌化することはまれであり、胆囊癌の明確な危険因子とはされていない。ただし壁肥厚を示すため、胆囊癌との鑑別が問題になることがある。

3. ○c.  胆囊結石症

   胆囊結石症は胆囊癌の最も重要な危険因子の一つである。胆囊癌の症例の約40〜70％に胆囊結石が合併しており、結石による持続的な機械的刺激と慢性胆囊炎が、粘膜の化生・異形成を経た発癌に関与すると考えられている。特に大きな結石や長期の保有例、胆囊壁が石灰化した陶器様胆囊ではリスクが高いとされる。一方で、胆石保有者全体から見ると胆囊癌を発症するのはごく一部であり、無症状胆石に対する予防的胆囊摘出は一般には推奨されない。

4. ○d.  膵・胆管合流異常症

   膵・胆管合流異常症は、膵管と胆管が十二指腸壁外で合流するため、Oddi括約筋による逆流防止機構が働かなくなる先天性の形成異常である。胆管より膵管の内圧が高いため、膵液が胆道へ逆流し、胆汁中で活性化した膵酵素や胆汁酸の変化によって胆道上皮が慢性的に傷害され、過形成・異形成を経て発癌する。胆管拡張を伴う型（先天性胆道拡張症）では胆管癌と胆囊癌の両方が、胆管拡張を伴わない型では特に胆囊癌が高率に発生する。このため診断されれば、胆管拡張型では肝外胆管切除と胆道再建（分流手術）、非拡張型では少なくとも予防的胆囊摘出が推奨される。

5. ×e.  膵石症

   膵石症は膵管内に炭酸カルシウムを主成分とする結石が形成される病態で、主に慢性膵炎（特にアルコール性）に伴ってみられる。膵石はCTで膵実質・膵管内の石灰化として描出され、慢性膵炎の確診所見の一つである。慢性膵炎は膵癌の危険因子として知られるが、胆囊癌との関連はない。