温めるつもりが冷やしてしまう？―新生児蘇生の保温に「温風」を使わない理由

症例の整理

・在胎36週1日で出生した後期早産児（late preterm：在胎34週0日〜36週6日）である。母体の前置胎盤からの性器出血のため、陣痛を経ない緊急帝王切開で娩出された。 ・Apgarスコアは1分値6点（4〜6点は軽症仮死に相当）、5分値9点であり、出生直後に軽度の新生児仮死があったが、蘇生処置によく反応して回復している。 ・身長46cm、体重2,400gは在胎36週としておおむね相応の体格で、2,500g未満のため低出生体重児に分類される。 ・生後1時間の時点で呼吸数70/分（新生児の多呼吸の目安は60/分以上）、SpO2 91％（室内気）と、多呼吸と軽度の酸素化低下がある。 ・チアノーゼは手足のみで口唇にはない。これは末梢性チアノーゼ（末梢循環の変化による手足末端の色調変化）であり、出生後早期の新生児では生理的にしばしばみられる。口唇・口腔粘膜に及ぶ中心性チアノーゼであれば、先天性心疾患や重い呼吸障害を疑う必要がある。 ・静脈血ガスでpH 7.25、PCO2 68Torrと高二酸化炭素血症を伴う呼吸性アシドーシスがあり、HCO3－ 20mEq/Lと腎性代償はまだ起きていない。換気が十分でないことを示す。 ・血算・CRPに感染を示唆する所見はなく、血糖88mg/dLも保たれている。 以上から、後期早産・陣痛発来前の帝王切開という背景をもつ児の軽度の呼吸障害であり、肺水の吸収遅延による新生児一過性多呼吸（TTN）が最も考えやすい。後期早産児では肺サーファクタント不足による呼吸窮迫症候群（RDS）も鑑別に挙がるため、経過観察が必要である。

設問の考え方

本問は、出生直後の手術室で行う新生児蘇生の「保温」の具体的手段を問うている。日本版新生児蘇生法（NCPR）のアルゴリズムでは、出生直後の初期処置として「保温・体位保持・気道開通（必要時の吸引）・皮膚乾燥と刺激」を行う。保温の目的は、羊水に濡れた新生児からの熱喪失を最小限にとどめることである。 新生児の熱喪失には、蒸散（皮膚表面の水分が気化するときに熱が奪われる）、輻射（周囲の冷たい物体へ赤外線として熱が逃げる）、対流（周囲の空気の流れで熱が運ばれる）、伝導（接触した冷たい物へ熱が移る）の4経路がある。蘇生法で用いる手段は、いずれもこれらの経路を遮断するためのものである。放射加温器（インファントウォーマー）で輻射による熱喪失を補い、温めたタオルで羊水を拭き取って蒸散を防ぎ（濡れたタオルはすぐに取り除く）、早産児では帽子やプラスチックラップを追加する。一方、温風を児に直接吹き付ける方法は、蘇生法の保温手段には含まれていない。

新生児の体温が下がりやすい理由

・体重あたりの体表面積が大きい。 ・皮下脂肪が少なく断熱効果が小さい。早産児ほど顕著である。 ・早産児は皮膚角質層が未熟で、不感蒸泄が多い。 ・ふるえ（シバリング）による熱産生ができず、褐色脂肪組織での非ふるえ熱産生に頼る。この熱産生は酸素を消費するため、低体温は酸素需要を増やす。

新生児の熱喪失の4経路と対策

・蒸散：羊水や汗が気化するときに熱が奪われる → 温めたタオルで拭く・濡れたタオルを除く・早産児ではラップ ・輻射：周囲の冷たい壁や物体へ熱が逃げる → 放射加温器、室温を上げる ・対流：空調や気流で温かい空気が奪われる → 空調の風を避ける、ラップ・帽子で覆う ・伝導：冷たいマットや器具に触れて熱が移る → 処置台・タオルを事前に温める、早産児では加温マットレス

低体温が新生児に及ぼす影響

低体温は酸素消費量の増加、低血糖、代謝性アシドーシス、肺血管抵抗の上昇（新生児遷延性肺高血圧症の誘因）、呼吸障害の悪化を招き、早産児では死亡率の上昇とも関連する。新生児蘇生では、仮死のない児の体温を36.5〜37.5℃に保つことが目標とされる。一方、仮死児に対する過加温（高体温）は脳障害を悪化させうるため避ける。分娩室・手術室の室温もあらかじめ高め（おおむね23〜25℃程度、超早産児ではそれ以上）に設定しておくことが推奨されている。

新生児蘇生法（NCPR）の初期処置

出生直後に「早産児か」「弱い呼吸・啼泣か」「筋緊張が低下しているか」を評価し、いずれかに該当すれば放射加温器の下で初期処置（保温、体位保持、気道開通、皮膚乾燥と刺激）を行う。その後、呼吸と心拍を評価し、自発呼吸なし・あえぎ呼吸・心拍100/分未満であれば人工呼吸を開始する。本症例は早産児であるため、蘇生の初期処置の対象となる。