鳴って、止んだアラーム―「どの波形が先に崩れたか」で見抜く未熟児無呼吸発作

所見の整理

・在胎31週、出生体重1,600gの早産・低出生体重児である。Apgarスコアは1分7点、5分9点で、出生時に重い仮死はなかった。 ・生後18時間ごろ、呼吸心拍モニターのアラームが1～2分鳴ったが、処置をしないうちに自然に回復した。 ・診察時のバイタルサインは体温37.0℃、心拍数140/分（整）、血圧70/40mmHg、呼吸数50/分、SpO2 98％（room air）で、いずれも新生児として正常範囲にある。チアノーゼ、心雑音、呼吸音の異常、肝脾腫もない。 ・アラーム時のモニター記録では、まず胸郭の動き（呼吸波形）が弱まって平坦になり、それに続いて心拍数の低下（徐脈）とSpO2の低下がみられ、呼吸が戻るとともに回復している。

診断へのプロセス

発作のない時の全身状態が正常で、持続的な呼吸障害（多呼吸・陥没呼吸・呻吟）やチアノーゼ、心雑音がないことから、持続性の呼吸器疾患や先天性心疾患は考えにくい。異常は一過性で、しかもモニター上は「呼吸の停止が先に起こり、その結果として徐脈と低酸素血症が生じる」という順序である。不整脈が原因であれば心拍数の変化が先行し、呼吸運動はしばらく保たれるはずであり、この時間関係は呼吸が一次的に止まったことを示している。 在胎34週未満の早産児では呼吸中枢が未熟で、低酸素や高二酸化炭素に対する換気応答が弱く、上気道も虚脱しやすいため、無呼吸発作が非常に起こりやすい。早産児に一過性の呼吸停止＋徐脈＋SpO2低下が起こり、自然回復して発作間欠期は正常という経過は、未熟児無呼吸発作に典型的である。

設問の考え方

「モニター上で何が最初に起きたか」を読み取ることが鍵である。呼吸停止が先行していれば無呼吸発作、心拍の異常が先行していれば不整脈を考える。そのうえで、在胎週数・発症時期・発作間欠期の所見を組み合わせて疾患を絞り込む。

未熟児無呼吸発作の病型

・中枢性無呼吸：呼吸中枢からの出力が止まり、呼吸努力そのものが消える。胸郭も腹部も動かない。 ・閉塞性無呼吸：呼吸努力はあるが上気道（咽頭）が虚脱して気流がない。胸郭・腹部は動くが空気が入らない。 ・混合性無呼吸：中枢性と閉塞性が連続して起こる。早産児では混合性が最も多い。

起こりやすい理由

早産児では脳幹の呼吸中枢が未熟で、低酸素に対して一時的に換気が増えた後にかえって抑制される反応（二相性反応）を示し、高二酸化炭素に対する換気応答も弱い。さらに咽頭の筋緊張が低く上気道が閉塞しやすい。レム睡眠の割合が多いことも関係する。

除外すべき二次性（症候性）無呼吸

無呼吸は早産であること以外の原因でも起こるため、未熟性によるものと判断する前に以下を除外する。 ・感染症（敗血症、髄膜炎） ・頭蓋内出血、けいれん ・低血糖、電解質異常（低Ca血症、低Na血症など） ・体温の不安定（とくに高体温や急な保温環境の変化） ・貧血、動脈管開存症などの循環の問題 ・胃食道逆流、母体への鎮静薬・麻酔薬投与の影響 特に、生後24時間以内の早期に出現した場合や、それまで落ち着いていた児で発作が急に増えた場合は、敗血症などの二次性の原因を積極的に検索する。

治療

・軽い発作では足底や背部への皮膚刺激で呼吸を再開させる。回復しなければバッグ・マスクによる換気を行う。 ・薬物療法：メチルキサンチン製剤（クエン酸カフェインが第一選択。ほかにアミノフィリン）が呼吸中枢を刺激する。ドキサプラムが用いられることもある。 ・呼吸補助：経鼻的持続陽圧呼吸（nasal CPAP）や高流量鼻カニュラで上気道の虚脱を防ぐ。改善しなければ人工呼吸管理とする。 ・多くは修正34～37週ごろまでに自然に消失する。

NICUのモニター波形の読み方

呼吸心拍モニターでは心電図、呼吸波形（胸郭インピーダンス）、SpO2が同時に表示される。どの波形が最初に変化したかに注目すると、一次的な異常が呼吸か循環かを区別できる。なお、胸郭インピーダンスは胸郭の動きを検出するため、閉塞性無呼吸では呼吸努力が残って波形が消えにくい点に注意する。