泡が消えたら補えばいい―マイクロバブルテスト「zero」が告げる新生児呼吸窮迫症候群
第117回医師国家試験 A問題 第70問
国試問題にチャレンジ
生後1時間の男児。在胎30週，体重1,200g，Apgarスコア6点（1分），8点（5分）で出生した。母親は28歳の初産婦。胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈を認めたため，緊急帝王切開が行われた。出生後，第1呼吸を認めたが，蘇生台で処置中に浅い呼吸を認めるようになり，NICU内の哺育器に収容した。体温36.5℃。心拍数148/分，整。呼吸数90/分。SpO2 97％（哺育器内の酸素濃度30％）。心音に異常を認めない。呼吸音は左右差なく肺胞呼吸音を聴取する。胸骨上窩と季肋下とに陥没呼吸を認める。胃液を用いて検査を行ったところ，結果は「zero」であった。検査の際に用いた器具の写真を示す。 検査結果を踏まえた対応として適切なのはどれか。
- a.胃洗浄
- b.抗菌薬投与
- c.インドメタシン投与
- d.デキサメタゾン投与
- e.肺サーファクタント気管内投与
対話形式の解説
ドクター
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早産児が出生直後から多呼吸、陥没呼吸、呻吟などの呼吸障害を示す場合は、肺サーファクタント欠乏による新生児呼吸窮迫症候群を考えます。出生直後の胃液をピペットで泡立てて安定した微小泡の数をみるマイクロバブルテストは、ベッドサイドで肺成熟度を評価でき、weak以下、特にzeroはサーファクタントの高度な欠乏を示します。治療の中心は人工肺サーファクタントの気管内投与で、必要に応じて人工呼吸や経鼻持続陽圧呼吸で呼吸を支えます。ステロイドによる肺成熟促進は早産が予測される妊婦への出生前投与であり、インドメタシンは動脈管開存症、抗菌薬は感染症への対応である点を区別しておきましょう。病態から「足りないものを補う」治療を導く考え方は、新生児医療の基本であり、合併症の予測にも役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・在胎30週、出生体重1,200gの早産児（極低出生体重児：出生体重1,500g未満）。 ・胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈を認め、緊急帝王切開で出生。Apgarスコアは1分6点、5分8点で、重い新生児仮死ではない。 ・出生直後は呼吸を始めたが、まもなく浅い呼吸となり、生後1時間で多呼吸（90/分、新生児の正常は40〜60/分程度）、胸骨上窩と季肋下の陥没呼吸（努力呼吸）がみられる。酸素濃度30％の哺育器内でSpO2 97％であり、酸素投与を要する呼吸障害である。 ・心音異常なし、呼吸音の左右差なし（気胸や先天性横隔膜ヘルニアなどの左右差を生じる疾患は考えにくい）。 ・胃液を用いた検査の結果が「zero」。器具の写真はピペット（ガラス毛細管ピペットなど）で、これは胃液を吸引・吹き出しして泡立てる検査、すなわちマイクロバブルテスト（安定マイクロバブルテスト）に用いるものである。
診断へのプロセス
早産児が出生直後から多呼吸・陥没呼吸などの呼吸障害を示す場合、主な鑑別は新生児呼吸窮迫症候群（RDS）、新生児一過性多呼吸（TTN）、先天性肺炎・早発型敗血症、気胸、先天性心疾患などである。在胎30週という未熟性はRDSの最大の危険因子であり、さらに陣痛発来前の帝王切開も肺液の吸収が遅れることなどから呼吸障害のリスクとなる。 マイクロバブルテストは、出生直後の胃液（胎児が飲み込んだ羊水を含み、肺から出た肺サーファクタントを反映する）をピペットで泡立て、スライドグラス上で一定時間後に残る直径15μm未満の微小な安定泡（マイクロバブル）の数を顕微鏡で数える検査である。サーファクタントが十分にあると泡の表面張力が下がって小さな泡が安定して残るが、不足していると泡はすぐに消える。泡の数により strong・medium・weak・very weak・zero などに分類され、weak以下ではRDSの可能性が高い。本例の「zero」は泡がまったく形成されないことを示し、肺サーファクタントの著しい欠乏、すなわちRDSと判断できる。
設問の考え方
RDSの本態は肺サーファクタントの不足であるため、気管挿管して人工肺サーファクタントを気管内に投与する補充療法が根本的な治療となる。マイクロバブルテストでRDSと判断されたら、胸部エックス線所見を確認しつつ、速やかにサーファクタント補充を行う。
選択肢考察
- ×a. 胃洗浄
誤り。新生児の胃洗浄は、羊水や血液を多く飲み込んで嘔吐を繰り返す場合（初期嘔吐）や、吐血時に母体血の嚥下（仮性メレナ）か児自身の消化管出血（真性メレナ）かを見分ける場合などに行われる。マイクロバブルテストは胃液の採取が目的であり、その結果を受けて胃洗浄を行う意味はない。RDSの治療にもならない。
- ×b. 抗菌薬投与
誤り。新生児の早発型敗血症・先天性肺炎（主にB群溶血性レンサ球菌〈GBS〉や大腸菌による）が疑われる場合には抗菌薬を投与する。危険因子として前期破水、母体発熱・絨毛膜羊膜炎、母体のGBS保菌などがある。本例は遅発一過性徐脈（胎盤機能不全などによる低酸素を示す所見）のための緊急帝王切開であり、感染を示唆する母体側の情報や児の発熱はない。また本問で問われているのはマイクロバブルテスト「zero」という結果に基づく対応であり、それが示すのはサーファクタント欠乏である。臨床的に感染を否定しきれない早産児では、血液培養を採取のうえ抗菌薬を併用することもあるが、検査結果に対応する治療ではない。
- ×c. インドメタシン投与
誤り。インドメタシンはシクロオキシゲナーゼ阻害によりプロスタグランジン産生を抑え、動脈管の収縮・閉鎖を促すため、早産児の症候性動脈管開存症（PDA）の治療に用いられる（イブプロフェンも同様の目的で使われる）。RDSの経過中、特にサーファクタント投与で肺血管抵抗が下がった後に左右短絡が増えてPDAが症候化することがあるが、本例では心雑音などPDAを示す所見はなく、マイクロバブルテストの結果に対応する治療でもない。
- ×d. デキサメタゾン投与
誤り。早産が予測される妊婦に対し、出生前に副腎皮質ステロイド（わが国では主にベタメタゾン）を母体投与すると、胎児の肺成熟（サーファクタント産生）が促進され、RDSの発症や頭蓋内出血を減らすことができる。しかしこれは出生前の予防であり、出生後にRDSを発症した児の急性期治療ではない。出生後の児へのデキサメタゾン投与は、人工呼吸器から離脱困難な慢性肺疾患（気管支肺異形成）に対して検討されることがあるが、脳性麻痺など神経発達への悪影響が懸念されるため慎重に用いられる。
- ○e. 肺サーファクタント気管内投与
正しい。RDSは、肺胞II型上皮細胞から分泌される肺サーファクタント（リン脂質と特異蛋白からなり、肺胞表面の表面張力を下げる物質）の不足により、呼気時に肺胞が虚脱して無気肺となる病態である。マイクロバブルテスト「zero」はサーファクタントの高度な欠乏を示しており、欠けているものを直接補う人工肺サーファクタントの気管内投与が最も適切な対応である。気管挿管して気管内に注入すると、肺胞の虚脱が改善して酸素化と肺コンプライアンスが速やかに改善し、死亡率や気胸などの合併症が減る。投与後も必要に応じて人工呼吸管理や経鼻持続陽圧呼吸（n-CPAP）で呼吸を支持する。
新生児呼吸窮迫症候群（RDS）
・病態: 肺サーファクタントの欠乏 → 肺胞表面張力の上昇 → 呼気時の肺胞虚脱（無気肺）→ 肺コンプライアンス低下、換気血流不均衡による低酸素血症。肺胞には硝子膜が形成される（かつては硝子膜症とも呼ばれた）。 ・サーファクタント産生: 肺胞II型上皮細胞で在胎20週台から作られ始め、十分量になるのは概ね在胎34〜35週以降とされる。そのため早産児ほど発症しやすい。 ・危険因子: 早産（在胎週数が短いほど高リスク）、母体糖尿病（胎児の高インスリン血症がサーファクタント産生を抑制するため、週数が進んでいても発症しうる）、男児、陣痛発来前の帝王切開、新生児仮死、多胎の第2子など。逆に出生前ステロイド投与はリスクを下げる。 ・症状: 出生直後〜数時間以内に出現・進行する多呼吸、陥没呼吸、呻吟（呼気時のうなり声：声門を狭めて呼気終末の肺胞虚脱を防ごうとする反応）、鼻翼呼吸、チアノーゼ。 ・胸部エックス線: 肺野の網状顆粒状陰影、気管支透亮像（air bronchogram）、肺容量の減少。重症では肺野全体が白くなり心陰影が不明瞭になる（Bomsel分類で重症度を評価する）。
マイクロバブルテスト（安定マイクロバブルテスト）
・出生直後の胃液（または羊水）を用いる、ベッドサイドで短時間に結果が出る肺成熟度の評価法。 ・検体をピペットで繰り返し吸引・排出して泡立て、スライドグラス上に置いて一定時間後に顕微鏡で直径15μm未満の安定した小泡の数を数える。 ・泡の数により strong、medium、weak、very weak、zero に分類され、weak以下ではRDSの発症リスクが高い。
治療
・人工肺サーファクタントの気管内投与（必要に応じて反復）。 ・呼吸管理: n-CPAP、人工呼吸。 ・合併症に注意: 気胸、症候性PDA、脳室内出血、慢性肺疾患など。
予防
・早産が予測される妊婦への出生前ステロイド投与（ベタメタゾンなど）。
早産児・新生児の主な呼吸障害の鑑別
・新生児一過性多呼吸（TTN）: 肺水の吸収遅延。正期産児・帝王切開児に多く、症状は軽く数日で自然軽快。胸部エックス線で葉間胸水や肺門部の線状影。マイクロバブルテストは良好。 ・胎便吸引症候群: 正期産児・過期産児で羊水混濁あり。 ・先天性肺炎・敗血症: 前期破水、母体発熱、GBS保菌などの感染リスクあり。
POINT
・早産児が出生直後から多呼吸・陥没呼吸・呻吟・チアノーゼを示す → 新生児呼吸窮迫症候群（RDS）を考える。 ・RDSの本態は肺サーファクタント欠乏（肺胞II型上皮細胞が産生）。 ・胃液のマイクロバブルテストで小泡が少ない（weak以下、zero）→ RDS。 ・治療は人工肺サーファクタントの気管内投与＋呼吸管理（CPAP、人工呼吸）。 ・予防は早産が予測される妊婦への出生前ステロイド投与（出生後の児への投与ではない）。 ・インドメタシンはPDA、抗菌薬は感染、胃洗浄は初期嘔吐や吐血の鑑別に用いる。