付け替えて終わり、ではない―ネームバンドの名前違いとインシデントレポート

症例の背景

共通の症例は、野球の打球が左眼部に当たった15歳男子である。左眼の上転障害とそれによる複視、左眼周囲（眼窩下神経領域）の感覚低下があり、意識障害・鼻の変形・開口障害・四肢麻痺などは否定されていることから、左眼窩底骨折（眼窩吹き抜け骨折）と考えられ、入院となった。本問はその入院の過程で起きた医療安全上の出来事への対応を問うている。

起きた出来事の整理

・病棟入室時、担当研修医がネームバンドを確認したところ、記載された名前が患者本人のものではなかった。 ・研修医は指導医に報告し、ネームバンドは正しいものに付け替えられた。 ・誤ったネームバンドのまま検査・投薬・手術などが行われる前に発見されており、患者に実害は生じていない。

考え方

ネームバンドは患者を確実に識別するための基本的な安全装置であり、名前の誤りは、他人の薬剤の投与、輸血の取り違え、別の患者の手術（患者取り違え）といった重大事故に直結しうる。今回は実害が生じる前に発見された「ヒヤリ・ハット」の事例であり、医療安全の用語ではインシデントに該当する。 インシデントは、患者に害が及ばなかったからといって、その場で修正して終わりにしてよいものではない。どこで取り違えが起きたのか（救急外来での受付・印刷・装着の手順、確認の方法など）を組織として分析し、再発防止策を講じるために、医療安全管理部門へインシデントレポートを提出する。インシデントレポートは個人の責任追及や処罰を目的とするものではなく、事例を集めて共有し、システムの改善につなげるためのものである。研修医であっても、発見・関与した職員が報告するのが原則である。 したがって、ネームバンドを付け替えた後に次にとるべき対応は、インシデントレポートの提出である。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤りや不適切な事態が発生したが、患者に実施される前に発見された、または実施されたが患者に害が生じなかったもの。例：ネームバンドの名前の誤りに装着後すぐ気づいた、薬剤の取り違えに投与前に気づいた。 ・アクシデント（医療事故）：医療の過程で患者に何らかの害（傷害、後遺症、死亡など）が生じたもの。過失の有無は問わない。例：取り違えた薬剤を実際に投与して副作用が出た。 両者を分ける最も大きな点は、患者に実害が生じたかどうかである。多くの医療機関では影響の大きさを段階（レベル）に分けて報告する仕組みを採用しており、いずれの段階でも報告が求められる。

インシデントレポートの目的

・個人の責任追及ではなく、事例を収集・分析して組織のシステムを改善し、再発を防ぐこと。 ・ハインリッヒの法則（1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故と300件のヒヤリ・ハットがあるとする経験則）に示されるように、ヒヤリ・ハットの段階で対策をとることが重大事故の予防につながる。 ・報告しやすい文化（非懲罰的な報告制度）が重要とされる。

医療事故調査制度

2015年10月に施行された医療法上の制度。医療に起因する（または起因すると疑われる）死亡・死産であって、管理者が予期しなかったものが対象となる。医療機関の管理者は、遺族への説明のうえ医療事故調査・支援センターに報告し、院内調査を行い、その結果をセンターと遺族に報告する。

患者誤認防止の基本

・患者本人に氏名（可能なら生年月日も）を名乗ってもらう。医療者が名前を呼んで「はい」と答えてもらうだけの確認は不十分である。 ・ネームバンドなど2つ以上の識別子（氏名、生年月日、ID番号など）で照合する。 ・検査、投薬、輸血、手術などの行為の直前ごとに確認する。 ・意識障害や小児など自ら名乗れない患者では、ネームバンドによる確認が特に重要となる。