まぶたは「下がる」のではなく「上がる」―Basedow病の眼徴候を機序で読み解く

甲状腺機能亢進症、なかでもその代表であるBasedow病（Graves病）に伴う眼の変化を問う問題である。 Basedow病の眼症状は、大きく次の2つの仕組みで生じる。 1. 交感神経の過緊張による変化：甲状腺ホルモン過剰はカテコールアミンへの感受性を高める。上眼瞼を持ち上げる平滑筋（Müller筋、交感神経支配）の緊張が強まり、上眼瞼が上方へ引き上げられる（眼瞼後退）。その結果、瞼裂が広がり、まばたきが減り、下を見たときに上眼瞼がついてこない、などの所見が出る。これらは甲状腺機能が正常化すると改善しやすい。 2. 自己免疫による眼窩組織の変化（甲状腺眼症、Graves眼症）：TSH受容体に対する自己抗体（TRAb）や自己反応性T細胞が、眼窩の線維芽細胞（TSH受容体を発現している）を標的にする。その結果、炎症、グリコサミノグリカン（ムコ多糖）の沈着、脂肪組織の増生、外眼筋の腫大が起こる。眼球突出、眼瞼腫脹、眼球運動障害（複視）、上眼瞼挙筋の炎症・線維化による眼瞼後退などが生じる。 このように、甲状腺機能亢進症で起こる上眼瞼の変化は「上に引き上げられる（後退する）」方向である。上眼瞼が垂れ下がる眼瞼下垂は逆の所見なので、甲状腺機能亢進症の眼所見には含まれない。「上眼瞼が下がる」ではなく「上がる」と覚えるのが要点である。

Basedow病でみられる主な眼徴候

・Dalrymple徴候：瞼裂開大。正面視で上方の強膜が見える。 ・Graefe徴候：下を見たときに上眼瞼がついてこない（上眼瞼の下降遅延）ため、角膜の上方に白目が見える。 ・Stellwag徴候：瞬目の減少。 ・Möbius徴候：輻輳不全。寄り目がしにくい。 ・眼球突出：外眼筋の腫大と球後脂肪組織の増生による。 ・眼球運動障害：外眼筋の腫大は下直筋に最も多く、次いで内直筋に多い。腫大・線維化した筋は伸びにくくなるため、反対方向への運動が制限される。下直筋が侵されると上転障害が起こり、上を見たときに複視が出る。

甲状腺眼症（Graves眼症）の概要

・甲状腺機能亢進症と同時に発症するとは限らず、先に眼症状が出ることも、治療後に出ることもある。甲状腺機能が正常な例（euthyroid Graves' disease）もある。 ・増悪因子：喫煙、放射性ヨウ素内用療法、急激な甲状腺機能の変化（特に治療後の甲状腺機能低下）など。 ・重症例では、腫大した外眼筋が眼窩の奥（眼窩先端部）で視神経を圧迫する（圧迫性視神経症）ことがある。視力低下の原因となるため緊急の治療を要する。 ・評価には眼窩MRIを用いる。外眼筋の腫大や、T2強調像・STIR像での高信号（炎症の活動性を示す）を確認する。 ・治療：禁煙指導。活動性の中等症以上ではステロイドパルス療法や眼窩部への放射線照射を行う。不活動期には眼窩減圧術や斜視手術、眼瞼手術を行う。近年はIGF-1受容体を標的とする抗体薬（テプロツムマブ）も使われている。

眼瞼下垂の主な原因（甲状腺機能亢進症との対比）

・先天性（上眼瞼挙筋の発育不全） ・腱膜性（加齢、コンタクトレンズの長期装用など） ・神経原性：動眼神経麻痺、Horner症候群 ・神経筋接合部：重症筋無力症（日内変動・易疲労性が特徴） ・筋原性：筋強直性ジストロフィー、慢性進行性外眼筋麻痺など