寒がりと動作緩慢の裏にある「代謝の停滞」―甲状腺機能低下症で上がる2つの検査値
第119回医師国家試験 F問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 76歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。 現病歴：3か月前から倦怠感やふらつきが目立ち，寒がるようになった。動作緩慢，便秘および経口摂取減少も出現したが加齢によるものと本人が思い様子をみていた。本日，倦怠感とふらつきが増強したため妻が救急車を要請した。 既往歴：1年4か月前に中咽頭癌に対し化学放射線療法が施行され，6か月ごとに定期通院中。 生活歴：70歳まで会社役員。妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1～2合/日を40年間。 家族歴：弟が慢性肝炎。 現症：意識は清明。身長165cm，体重60kg。体温35.8℃。心拍数48/分，整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。皮膚は乾燥しているが，色素沈着は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しているが，咽頭発赤は認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球362万，Hb 11.7g/dL，Ht 35％，白血球4,100，血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，総ビリルビン0.5mg/dL，AST 34U/L，ALT 32U/L，LD 220U/L（基準124～222），尿素窒素15mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，血糖92mg/dL，総コレステロール288mg/dL，Na 138mEq/L，K 2.8mEq/L，Cl 101mEq/L，TSH 98μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 1.8pg/mL（基準2.3～4.3），FT4 0.1ng/dL（基準0.8～2.2），コルチゾール12.4μg/dL（基準5.2～12.6）。CRP 0.1mg/dL。心電図は洞性徐脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比48％。
この患者の血液検査で高値と予想されるのはどれか。2つ選べ。
- a.ALP
- b.アルブミン
- c.クレアチンキナーゼ
- d.LDLコレステロール
- e.抗TSH受容体抗体〈TRAb〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頸部への放射線照射後に倦怠感・寒がり・徐脈・低体温がゆっくり進み、TSH著明高値とFT4低値を示す場合は、放射線による原発性甲状腺機能低下症を考えます。甲状腺ホルモンは物質の代謝・排泄を進めるため、不足すると肝臓のLDL受容体減少によるLDLコレステロール上昇と、ミオパチーおよびクリアランス低下によるCK上昇が生じます。一方、ALP（骨型）は骨代謝回転が亢進する甲状腺中毒症で上がり、アルブミンは低栄養で低下しやすく、TRAbはBasedow病の指標であるため、本例では高値になりません。原因不明の脂質異常症やCK高値をみたら甲状腺機能を確認する習慣は、二次性疾患の見逃しやスタチンによる筋障害の回避につながり、日常診療で大きな意味をもちます。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理と診断
76歳男性。1年4か月前に中咽頭癌に対する化学放射線療法を受けている。3か月前から倦怠感、ふらつき、寒がり、動作緩慢、便秘、食欲低下がゆっくり進んできた。体温35.8℃の低体温、心拍数48/分の徐脈、皮膚の乾燥がある。TSH 98μU/mL と著明に高く、FT3 1.8pg/mL、FT4 0.1ng/dL と著明に低いので、原発性甲状腺機能低下症と診断できる。頸部への放射線照射で甲状腺が障害されたことが原因と考えられる。意識は清明なので、粘液水腫性昏睡には至っていない。 すでに得られている検査値にも甲状腺機能低下症の特徴が出ている。総コレステロールは 288mg/dL と高く、Hb 11.7g/dL の軽い正球性貧血がある。K 2.8mEq/L の低K血症は、経口摂取の減少などによるものと考えられる。
設問の考え方
甲状腺ホルモンは、全身の代謝を進め、物質の分解や排泄を促す働きをもつ。ホルモンが不足すると、本来分解・排泄されるはずの物質が血中にたまり、値が上がる。代表がLDLコレステロールとクレアチンキナーゼ（CK）である。反対に、ホルモン過剰で上がる項目（ALPなど）や、Basedow病に特有の自己抗体は、本例では上がらないと予想できる。
選択肢考察
- ×a. ALP
ALP（アルカリホスファターゼ）は肝・胆道系と骨に由来する酵素である。甲状腺ホルモンは骨の代謝回転（骨形成と骨吸収）を早めるため、甲状腺中毒症では骨型ALPが上がる。甲状腺機能低下症では骨代謝回転が落ちるので、ALPは正常か低めになる。本例は胆道系酵素が上がるような肝胆道疾患を示す所見（黄疸、ビリルビン上昇）もなく、高値は予想されない。
- ×b. アルブミン
本例は3か月前から経口摂取が減っており、総蛋白も 6.3g/dL とやや低い。低栄養のためアルブミンは低めになると考えられる。甲状腺機能低下症では、血管の透過性が上がってアルブミンが血管外へ移ることも、血中濃度を下げる方向に働く。脱水で見かけ上わずかに濃縮される可能性はあるが、高値になるとは予想されない。
- ○c. クレアチンキナーゼ
甲状腺機能低下症では、筋のエネルギー代謝が落ちて筋線維が障害される（甲状腺機能低下性ミオパチー）。さらに、血中のCKが分解・除去される速度も落ちるため、CKが上がる。筋力低下、筋痛、こむら返りを伴うことがあり、筋の肥大を伴うものは Hoffmann症候群（成人）とよばれる。筋由来のAST、LDも一緒に上がることがある。原因がはっきりしないCK高値をみたら、甲状腺機能を調べることが大切である。
- ○d. LDLコレステロール
甲状腺ホルモンは、肝細胞でLDL受容体を増やす（発現を促す）。ホルモンが不足するとLDL受容体が減り、血中のLDLが肝臓に取り込まれにくくなるため、LDLコレステロールが上がる。コレステロールを胆汁酸へ変えて排泄する働きも落ちる。本例の総コレステロール 288mg/dL という高値も、LDLの増加を反映していると考えられる。この脂質異常は二次性なので、甲状腺ホルモンを補充すると改善することが多い。
- ×e. 抗TSH受容体抗体〈TRAb〉
TRAbは、甲状腺のTSH受容体に対する自己抗体である。多くは受容体を刺激してホルモン産生を増やし、Basedow病の原因になる。したがって TRAb 陽性は、主にBasedow病の診断に使われる。本例は放射線照射後の機能低下であり、自己免疫の関与を示す所見もないので、高値は予想されない。なお、受容体を刺激せず、ふさいでしまうタイプの抗体（阻害型抗体）が甲状腺機能低下症の原因になるまれな例もあるが、本例の経過とは合わない。
甲状腺機能低下症でみられる主な検査異常
・甲状腺機能：原発性ではTSH↑、FT4↓（FT3は比較的保たれ、遅れて下がることもある） ・脂質：総コレステロール↑、LDLコレステロール↑（トリグリセリドが上がることもある） ・筋原性酵素：CK↑、AST↑、LD↑、ミオグロビン↑ ・電解質：低Na血症（水の排泄が落ちるため。重症例で目立つ） ・血液：正球性～大球性の貧血（悪性貧血を合併することもある） ・その他：プロラクチン↑（TRHの増加による）、心電図の低電位・徐脈、心嚢液貯留
甲状腺中毒症でみられる主な検査異常（対比）
TSH↓、FT4・FT3↑、総・LDLコレステロール↓、ALP↑（骨型）、血糖↑（食後高血糖）、Ca↑がみられる。低K血症（周期性四肢麻痺）を伴うこともある。コレステロール、CK、ALPが機能低下症とは逆向きに動く点を整理しておくとよい。
甲状腺に関連する自己抗体
・抗TPO抗体（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）・抗Tg抗体（抗サイログロブリン抗体）：橋本病で陽性になることが多い。Basedow病でも陽性になることがある。 ・TRAb（抗TSH受容体抗体）：Basedow病の診断に使う。無痛性甲状腺炎や亜急性甲状腺炎（どちらも一過性の甲状腺中毒症を起こす）との鑑別に役立つ。
POINT
・甲状腺機能低下症では、LDLコレステロールとCKが上がる。原因不明の脂質異常症やCK高値をみたら、甲状腺機能を確認する。 ・LDLが上がるのは、肝臓のLDL受容体が減るためである。CKが上がるのは、ミオパチーとCKの排泄低下のためである。 ・ALPは甲状腺中毒症で上がる（骨代謝回転の亢進による）。 ・TRAbはBasedow病の指標である。