吸入が効かない喘息発作―次の一手は「炎症を断つ」点滴

所見の整理と診断

・75歳女性。進行した認知症があり、40歳から気管支喘息がある。処方されているのは発作時の吸入薬だけで、長期管理薬である吸入ステロイド薬は使っていないとみられる。 ・1週間の咳嗽の増加に続いて、前夜から呼吸困難と喘鳴が出現し、手持ちの吸入薬では改善しなかった。 ・両側全肺野で呼気時wheezes（笛様音）を聴取し、末梢血の好酸球が12％と増加している。 ・頸静脈怒張も下肢浮腫もなく、心電図と胸部エックス線写真は正常なので、うっ血性心不全（心臓喘息）は否定的である。発熱がなく、CRPは0.4mg/dLと低く、肺に浸潤影もないので、肺炎も考えにくい。喫煙歴がないためCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の可能性も低い。 ・動脈血ガス（マスク5L/分の酸素投与下）はpH 7.46、PaCO2 31Torrで、過換気による急性の呼吸性アルカローシスである。PaCO2が上がっていないので、呼吸筋疲労によるCO2貯留は起きていない。 以上から、気管支喘息の急性増悪（喘息発作）と診断する。背景には、吸入ステロイド薬による長期管理が行われていなかったこと、認知症のため吸入手技や使用のタイミングが不十分だった可能性があることが考えられる。

設問の考え方

喘息発作の治療は段階的に強めていく。第一選択は、短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入による気管支拡張と酸素投与（SpO2 95％前後を目標）である。SABAを吸入しても改善しない場合や、中等度以上の発作では、気道の炎症を抑えるために全身性ステロイド（グルココルチコイド）を静脈内に投与する。さらに効果が不十分な重篤な発作では、アドレナリンの皮下注射、アミノフィリン点滴、硫酸マグネシウムの静注などを追加し、それでも呼吸不全が進む場合は挿管・人工呼吸を検討する。本問は「β2刺激薬吸入で改善しない」段階で次に静脈内投与する薬剤を問うており、全身性ステロイドが該当する。

喘息発作の強度の目安

・小発作：苦しいが横になれる。会話はほぼ普通にできる。 ・中発作：苦しくて横になれない。会話がやや困難。SpO2は91〜95％程度。 ・大発作：苦しくて動けない。会話が困難。SpO2は90％以下、PaCO2は45Torr以上。 ・重篤：チアノーゼ、意識障害、呼吸減弱（聴診で呼吸音や喘鳴が聞こえなくなる「silent chest」）、呼吸停止。 発作中は過換気のためPaCO2は低下するのが普通である。PaCO2が正常値に戻ったり上昇したりする場合は、呼吸筋疲労や気道閉塞が進行しているサインであり、危険な徴候と考える。

喘息発作の治療の流れ

1. SABAの吸入（ネブライザーまたは定量噴霧式吸入器で、20分ごとに繰り返す）と酸素投与 2. 改善しない場合、あるいは中等度以上の発作では、全身性ステロイドの静注。短時間作用性抗コリン薬の吸入を併用することもある。 3. さらに重篤な場合は、アドレナリン0.1％製剤の皮下注射、アミノフィリンの点滴静注（テオフィリンの血中濃度と副作用に注意する）、硫酸マグネシウムの静注を追加する。 4. 呼吸不全が進行する場合（CO2貯留、意識障害など）は、ICUでの管理と挿管・人工呼吸を行う。 発作中の鎮静薬は禁忌である。β遮断薬、NSAIDs（アスピリン喘息の場合）など発作を悪化させる薬剤は避ける。

長期管理（安定期）の考え方

長期管理の中心は、吸入ステロイド薬（ICS）による抗炎症治療である。症状に応じて長時間作用性β2刺激薬（LABA）、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬などを加え、重症例では抗IgE抗体や抗IL-5抗体などの生物学的製剤も用いる。SABAだけに頼る管理は増悪や喘息死のリスクを高めるため、推奨されない。

高齢者喘息の注意点

高齢者喘息では、吸入デバイスの誤操作、吸気流速の不足、アドヒアランス（服薬遵守）の低下が増悪の原因になりやすい。認知機能が低下している場合は、操作の簡単なデバイスを選び、繰り返し吸入指導を行い、家族や介護者の支援体制を整えることが大切である。高齢者では心不全やCOPDとの鑑別・合併にも注意する。