授業中の突然の胸痛―やせ型の高校生の胸で「聞こえにくくなる音」

所見の整理

・17歳男子、身長182cm・体重66kg（BMI約19.9）で、高身長・やせ型の体型である。 ・授業中という安静に近い状況で、左胸痛と呼吸困難が急に出現した。発症時刻がはっきりしており、突然発症である。 ・既往歴はなく、翌朝になっても軽い左胸痛が残っている。 ・バイタルサインは安定している（脈拍80/分・整、血圧110/78mmHg、呼吸数18/分、SpO2 96％）。心音にも異常はない。 ・白血球8,300と炎症を示す所見はなく、AST・ALT・LD（乳酸脱水素酵素）も基準範囲内である。

診断へのプロセス

若い男性に突然起こる片側の胸痛と呼吸困難では、まず自然気胸を考える。ほかに急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、心膜炎、胸膜炎も鑑別に挙がる。しかし17歳で既往歴がなく、循環動態は安定し、心音も正常である。発熱や白血球増加もない。このため、心血管疾患や感染症は考えにくい。肺実質そのものには痛覚がない。胸痛は壁側胸膜より外側の構造か、心臓・大血管から生じる。気胸では壁側胸膜が刺激されて痛みが出る。 画像では、胸部エックス線写真（A）で左肺野の外側から肺尖部にかけて肺血管影（肺紋理）の乏しい透過性の高い領域がみられる。胸部単純CT（B）では、左胸腔の前方で胸壁と肺の間に空気の層（黒く抜けた部分）があり、左肺が軽く虚脱している。ブラ（肺表面にできる薄い壁の嚢胞）が破れて起こる、典型的な原発性自然気胸である。高身長・やせ型の若い男性は、原発性自然気胸の典型的な患者像である。虚脱は軽く、縦隔の大きな偏位や循環障害はないため、緊張性気胸ではない。

設問の考え方

左気胸では、左胸腔にたまった空気のために左肺が縮む。左肺に出入りする空気が減るうえ、空気の層が音の伝わりを妨げる。このため、患側（左）の呼吸音は減弱する。気胸で一般にみられる身体所見を押さえ、ほかの選択肢がどんな病態で起こるかを区別すれば、正解を選べる。

気胸の身体所見

・視診：患側の胸郭運動が低下する。 ・触診：患側の声音振盪（声の振動の伝わり）が減弱する。 ・打診：患側が鼓音になる。 ・聴診：患側の呼吸音が減弱または消失する。 ・緊張性気胸では、さらに気管の健側偏位、頸静脈怒張、頻脈、血圧低下（閉塞性ショック）を伴う。この場合は画像検査を待たずに緊急脱気を行う。

自然気胸の分類

・原発性（特発性）自然気胸：基礎の肺疾患がない人に起こる。10〜20歳代の高身長・やせ型の男性に多い。主に肺尖部のブラ・ブレブの破裂による。喫煙は危険因子である。 ・続発性自然気胸：肺気腫（COPD）、間質性肺炎、肺癌、肺結核などの基礎疾患に続いて起こる。高齢者に多く、呼吸予備能が低いため重症化しやすい。 ・特殊な自然気胸：月経随伴性気胸（胸腔子宮内膜症による。右側に多い）、リンパ脈管筋腫症（LAM）、Birt-Hogg-Dubé症候群、Marfan症候群に伴うものなど。

虚脱度の分類（日本気胸・嚢胞性肺疾患学会）

・軽度：肺尖が鎖骨より頭側にある。 ・中等度：軽度と高度の中間。 ・高度：肺が完全に虚脱しているか、それに近い。

ほかの選択肢に関連する病態

・奇異呼吸：動揺胸郭、上気道閉塞（胸部が陥没し、腹部が膨隆する胸腹部の奇異運動）、横隔膜麻痺（仰臥位で吸気時に腹部が陥没する）。 ・皮下気腫・握雪感：縦隔気腫、外傷性気胸、気管・食道損傷、ガス壊疽。