造影CTの5分後に起きた急変―迷わず打つべきは大腿へのアドレナリン
第119回医師国家試験 E問題 第41問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41，42の問いに答えよ。 52歳の女性。腹部造影CT検査のために来院した。 現病歴：2週間前の健康診断で実施された腹部超音波検査で肝臓の結節性病変を指摘されたため，精査目的で受診した。医師から造影CT検査について説明を受け，静脈路確保後に腹部造影CT検査が施行された。造影CT検査前の意識は清明で，バイタルサインに異常は認めなかったが，検査を終了してから5分後に息苦しさと気分不快が出現した。 既往歴：脂質異常症で食事療法を行っている。 生活歴：会社で事務職をしている。夫と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。ペットは飼育していない。 家族歴：父が肺癌。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長160cm，体重56kg。体温35.0℃。脈拍112/分，整。血圧76/48mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。毛細血管再充満時間は3秒である。冷感と皮膚の湿潤を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。顔面に浮腫，胸腹部に発赤と腫脹を認める。心音に異常を認めない。発声は可能であるが，吸気性喘鳴を認める。
直ちに投与すべき薬剤はどれか。
- a.アドレナリン
- b.アトロピン
- c.グルココルチコイド
- d.グルコン酸カルシウム
- e.ジアゼパム
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
造影剤などの投与直後に皮膚・粘膜症状、呼吸器症状、循環器症状が急速に出現したら、アナフィラキシーを考えます。血圧低下や意識障害を伴うアナフィラキシーショックでは、直ちにアドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg）を大腿前外側部に筋注し、必要なら5〜15分ごとに繰り返します。併せて原因薬の中止、応援要請、仰臥位・下肢挙上、酸素投与、急速輸液を行い、吸気性喘鳴など喉頭浮腫のサインがあれば早めに気道確保の準備をします。グルココルチコイドやH1受容体拮抗薬は補助薬にすぎず、徐脈を伴い皮膚症状のない血管迷走神経反射とは区別が必要です。造影検査は日常的に行われるため、アナフィラキシーを即座に認識してアドレナリンを迷わず使えることは、どの診療科の医師にも求められる基本的な救命技能です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・肝臓の結節性病変を精査するために腹部造影CT検査を受けた52歳の女性である。検査前は意識清明で、バイタルサインにも異常はなかった。 ・ヨード造影剤を静注し、検査を終えてから5分後に息苦しさと気分不快が出現した。静注された薬剤による即時型反応は数分〜30分以内に起こることが多く、発症の時間経過は造影剤による急性の過敏反応として典型的である。 ・循環: 脈拍112/分の頻脈、血圧76/48mmHgの低血圧、毛細血管再充満時間（CRT: 爪床を圧迫して離してから色調が戻るまでの時間。正常は2秒以内）3秒への延長、皮膚の冷感・湿潤がみられ、末梢循環不全を伴うショック状態である。 ・中枢神経: JCS（Japan Coma Scale）Ⅱ-10は「普通の呼びかけで容易に開眼する」レベルで、検査前の意識清明から明らかに低下している。脳灌流の低下を反映したものと考えられる。 ・皮膚・粘膜: 顔面の浮腫、胸腹部の発赤と腫脹があり、ヒスタミンなどのメディエーターによる血管拡張と血管透過性亢進を示す。 ・呼吸: 呼吸数28/分の頻呼吸に加え、吸気性喘鳴（stridor）がある。吸気時に聞こえる喘鳴は喉頭など上気道の狭窄を示し、喉頭浮腫の進行による気道閉塞が差し迫っていることを示唆する。発声は可能で、SpO2 96%が保たれているため、現時点で完全閉塞には至っていない。 ・体温35.0℃はショックによる末梢循環不全の影響と考えられる。
診断
造影剤投与という明らかな誘因の直後に、皮膚・粘膜症状、呼吸器症状（上気道狭窄）、循環器症状（血圧低下・意識低下）が急速に出現しており、アナフィラキシーの診断基準を満たす。血圧低下と臓器灌流障害を伴っているため、ヨード造影剤によるアナフィラキシーショックと診断できる。心音に異常はなく、検査前の状態も安定していたことから、心原性ショックや血管迷走神経反射（徐脈を伴う低血圧で、皮膚症状や喘鳴は伴わない）は考えにくい。
設問の考え方
アナフィラキシーでは、診断した時点でアドレナリン筋注を遅らせずに行うことが、救命のために最も重要である。治療開始が遅れることが死亡の危険因子とされる。アドレナリンだけが、血管収縮による血圧の維持、気管支拡張、粘膜浮腫の軽減、肥満細胞からのメディエーター放出抑制を同時に、かつ速やかに発揮できる。ほかの薬剤は補助療法であるか、アナフィラキシーの治療薬ではない。
選択肢考察
- ○a. アドレナリン
アナフィラキシーの第一選択薬で、診断したら直ちに投与する。α1受容体刺激で末梢血管を収縮させて血圧を上げ、粘膜の浮腫を軽くする（喉頭浮腫による上気道狭窄の改善）。β1受容体刺激で心収縮力と心拍数を高め、β2受容体刺激で気管支を拡張させ、肥満細胞・好塩基球からのヒスタミンなどの放出も抑える。投与は大腿前外側部への筋注が基本で、用量は0.01mg/kg（1mg/mLの製剤で0.01mL/kg）、1回最大量は成人0.5mg、小児0.3mgである。本例は体重56kgなので0.5mgとなる。効果が不十分なら5〜15分ごとに繰り返す。筋注は皮下注より血中濃度の上昇が速く、確実である。静注は不整脈や高血圧の危険が大きいため、心停止時や、繰り返しの筋注と輸液に反応しない難治例で、モニター監視下に専門家が行う。
- ×b. アトロピン
抗コリン薬（ムスカリン受容体遮断薬）で、症候性の洞性徐脈や房室ブロック、有機リン中毒、麻酔前の気道分泌抑制などに用いる。本例は頻脈（112/分）を伴う血管拡張性・血液分布異常性のショックであり、迷走神経の過緊張による徐脈は認めないため、アトロピンの適応はない。造影剤投与後に徐脈を伴って血圧が下がり、皮膚症状や喘鳴を伴わない場合は血管迷走神経反射を考え、アトロピンを検討する。本例とはこの点で区別する。
- ×c. グルココルチコイド
抗炎症作用によって遅れて効く補助療法の薬であり、効果が出るまでに数時間かかる。このため、ショックや上気道狭窄のような急性期の生命の危険を解消する力はなく、アドレナリンの代わりにはならない。以前は、症状がいったん治まった後に再燃する二相性反応の予防を目的として広く投与されてきた。しかし、予防効果を裏づける明確な根拠は乏しく、現在は第二選択以降の補助薬という位置づけである。アドレナリン筋注と輸液など初期対応を行ったうえで、必要に応じて追加する薬剤である。
- ×d. グルコン酸カルシウム
低カルシウム血症によるテタニーや痙攣の治療、高カリウム血症の際の心筋膜安定化（致死的不整脈の予防）、高マグネシウム血症やカルシウム拮抗薬中毒の治療に用いる。アナフィラキシーの標準治療には含まれず、本例で急いで投与する理由はない。
- ×e. ジアゼパム
ベンゾジアゼピン系薬で、抗痙攣作用・鎮静作用・抗不安作用・筋弛緩作用をもち、痙攣重積の初期治療などに用いる。本例に痙攣はなく、意識低下の原因はショックによる脳灌流の低下である。鎮静作用で意識と呼吸がさらに抑えられ、血圧も下がるおそれがあり、上気道狭窄のある患者ではかえって危険である。
アナフィラキシーの診断基準（国内ガイドライン、世界アレルギー機構の基準に準拠）
次のいずれかを満たす場合にアナフィラキシーの可能性が非常に高い。 1. 皮膚・粘膜症状（全身の蕁麻疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に（数分〜数時間で）出現し、さらに呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、低酸素血症など）、循環器症状（血圧低下、失神、失禁などの臓器障害）、重度の消化器症状（反復する嘔吐、強い腹痛など）のうち少なくとも1つを伴う。 2. 典型的な皮膚症状がなくても、既知または可能性の高いアレルゲンに曝露された後、数分〜数時間以内に血圧低下、気管支攣縮、喉頭症状のいずれかが急速に出現する。 成人の血圧低下は、収縮期血圧90mmHg未満、または普段の値から30%を超える低下と定義される。アナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。
初期対応の流れ
1. 原因と疑われる薬剤の投与を中止し、人を呼ぶ（院内救急チームなど）。 2. 気道・呼吸・循環・意識・皮膚を評価し、体重を確認する。 3. アドレナリン0.01mg/kg（最大で成人0.5mg、小児0.3mg）を大腿前外側部に筋注する。必要なら5〜15分ごとに繰り返す。 4. 仰臥位にして下肢を挙上する。呼吸困難が強いときは上体を起こし、嘔吐があるときは回復体位とする。急に起き上がったり立ち上がったりさせると、心臓へ戻る血液が減って急変することがあるので避ける。 5. 高流量酸素を投与する。 6. 太い静脈路から等張晶質液（生理食塩液など）を急速に投与する（成人では最初の5〜10分で5〜10mL/kgが目安）。 7. 状況に応じて心肺蘇生を行う。バイタルサインを頻回に測る。 補助薬: H1受容体拮抗薬（瘙痒・蕁麻疹など皮膚症状の軽減）、β2刺激薬の吸入（気管支攣縮の補助治療）、グルココルチコイド（遅れて効く補助薬）。これらはいずれもアドレナリンの代わりにはならない。
β遮断薬を服用している患者
アドレナリンの効果が出にくい。筋注と輸液を繰り返しても反応が乏しい場合は、β受容体を介さずに心筋のcAMPを増やすグルカゴンの静注を検討する。
上気道狭窄への備え
吸気性喘鳴、嗄声、嚥下困難などは喉頭浮腫のサインである。進行すると短時間で気管挿管が難しくなるため、早い段階から気道確保（挿管、場合によっては輪状甲状靱帯切開）の準備を整える。
二相性反応と経過観察
症状がいったん治まった後、数時間から十数時間（多くは72時間以内）で再燃することがある。重症例やアドレナリンを複数回必要とした例では、入院など一定時間の経過観察を行う。
ヨード造影剤の副作用
悪心・嘔吐、蕁麻疹などの軽症反応が大部分を占め、ショックや喉頭浮腫などの重篤な反応はまれである。ただし、予測は難しい。多くは投与中から投与後数十分以内に起こるため、検査後もしばらくは静脈路を確保したまま観察することが推奨される。一方、投与後1時間以降〜数日で発疹などが出る遅発性反応もある。
POINT
・造影剤などの投与直後に、皮膚症状・呼吸器症状・血圧低下が急速に出現したらアナフィラキシー（ショック）を考える。 ・第一選択は、診断したら直ちに行うアドレナリン筋注である（0.01mg/kg、成人最大0.5mg、大腿前外側部に。必要なら5〜15分ごとに繰り返す）。 ・併せて原因薬を中止し、応援を呼び、仰臥位で下肢を挙上し、酸素投与と急速輸液を行う。 ・グルココルチコイドとH1受容体拮抗薬は補助薬であり、アドレナリンの代わりにはならない。 ・吸気性喘鳴は上気道（喉頭）浮腫のサインであり、気道確保の準備を早めに行う。 ・β遮断薬の服用例でアドレナリンが効きにくい場合は、グルカゴンを考慮する。