処置のたびに起こる喘息発作―犯人は「手袋」だった看護師のラテックスアレルギー
第119回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
24歳の女性。総合病院の救急外来に勤務する看護師。2年前に入職してから救急外来での勤務を続けている。医師の処置の介助をしていたところ，突然呼吸困難が出現したため診察を受けた。意識は清明。体温36.4℃。脈拍96/分，整。血圧116/72mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。胸部で広範に喘鳴を聴取する。短時間作用性β2刺激薬の吸入で速やかに改善した。既往にアトピー性皮膚炎と喘息があり，副腎皮質ステロイド吸入薬で治療を受けコントロールは良好である。職場で処置中に同様のエピソードが複数回あった。血液所見：赤血球435万，Hb 14.0g/dL，Ht 42％，白血球6,300（好中球62％，好酸球3％，単球5％，リンパ球30％），血小板25万。免疫血清学所見：IgE 188IU/mL（基準170以下）。ラテックス特異的IgEが異常高値であった。 適切な対応はどれか。
- a.離職
- b.配属部署の変更
- c.処置時の手袋の変更
- d.抗IgEモノクローナル抗体の投与
- e.副腎皮質ステロイド吸入薬の増量
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
吸入ステロイドで普段はコントロール良好な喘息患者が、処置の介助中に限って発作を繰り返し、ラテックス特異的IgEが高値であれば、天然ゴムラテックスによるⅠ型アレルギー、すなわち職業性喘息を考えます。対応の基本は原因アレルゲンの回避であり、ニトリルなどのラテックスフリー手袋への変更、周囲のパウダーフリー化によって、就労を続けながら再発を防げます。ラテックス製品は病院中にあるため部署変更では解決せず、離職も不要で、オマリズマブや吸入ステロイド増量は既存治療でコントロール不良な場合に検討するものです。医療従事者やアトピー素因のある人、繰り返し手術を受けた患者はハイリスクで、バナナやアボカドなどとのラテックス-フルーツ症候群も知られています。誘因を特定して環境を調整するという考え方は、職業性疾患全般や医療安全の基本として臨床で役立ちます。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・24歳女性、救急外来勤務の看護師で、勤務歴は2年。医師の処置を介助している最中に突然の呼吸困難を生じた。 ・バイタル：意識清明、脈拍96/分とやや頻脈、呼吸数22/分とやや頻呼吸。血圧116/72mmHgは保たれ、SpO2 98%と酸素化も良好である。皮膚症状や血圧低下などの全身症状の記載はなく、アナフィラキシーショックの状態ではない。 ・胸部で広範な喘鳴（wheezes）を聴取し、短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入で速やかに改善した。可逆性の気道狭窄、すなわち気管支喘息発作（気管支攣縮）と考えられる。 ・アトピー性皮膚炎と喘息の既往があるが、吸入ステロイドで喘息のコントロールは良好である。それにもかかわらず、職場での処置中にのみ同様の発作を繰り返している。 ・総IgE 188IU/mLと軽度高値。ラテックス特異的IgEが異常高値。
診断へのプロセス
普段はコントロール良好な喘息患者が、特定の状況（処置の介助中）で繰り返し発作を起こしている場合、その場にある何らかの誘因物質への曝露を考える。処置の介助では医療用手袋を着用し、天然ゴム製品に触れたり、手袋の粉（パウダー）に付着したアレルゲンを吸い込んだりする機会が多い。ラテックス特異的IgEが著明に高値であることから、天然ゴムラテックスに感作されたⅠ型（IgE依存性・即時型）アレルギー、すなわちラテックスアレルギーによる喘息発作（職業性喘息）と診断できる。医療従事者という職業とアトピー素因（アトピー性皮膚炎・喘息）はいずれもラテックスアレルギーの危険因子である。
対応の考え方
アレルギー疾患の対策の基本は、原因アレルゲンの特定と回避である。原因がラテックスと判明しているため、職場で使う手袋をラテックスフリー（ニトリル、ポリイソプレン、塩化ビニルなどの合成素材）の製品に替え、周囲もパウダーフリーとすることで、仕事を続けながら再発を防ぐことができる。仕事そのものを辞めたり、薬物療法を強化したりすることが第一の対応になるわけではない。
選択肢考察
- ×a. 離職
原因アレルゲンはラテックスと特定されており、ラテックス製品を避ければ発作は予防できる。看護師という職業そのものが原因ではないため、離職まで求める必要はない。職業性アレルギーへの対応では、まず職場環境の調整（原因物質の除去・代替）によって就労継続を図るのが原則である。
- ×b. 配属部署の変更
救急外来に特有の物質が原因なのではなく、原因は医療現場で広く用いられる天然ゴム製品である。他部署に移っても、手袋、カテーテル、駆血帯、チューブなどでラテックスに触れる可能性は残るため、部署変更では根本的な解決にならない。手袋などの製品をラテックスフリーに替えれば、現在の部署で勤務を続けることができる。
- ○c. 処置時の手袋の変更
処置時に着用する天然ゴム製（特にパウダー付き）手袋が、経皮的な接触や、空中に舞ったパウダーに吸着したラテックス抗原の吸入によって発作の誘因になっていると考えられる。ニトリルなどの合成素材を用いたラテックスフリーの手袋に替えることで原因アレルゲンへの曝露を断ち、再発を予防できる。原因除去という最も基本的かつ有効な対策であり、就労も継続できる。同僚にもパウダーフリーの手袋を使ってもらうなど、職場全体での配慮も望ましい。
- ×d. 抗IgEモノクローナル抗体の投与
抗IgEモノクローナル抗体（オマリズマブ）は、遊離IgEに結合してマスト細胞などへの結合を妨げる生物学的製剤である。わが国では、既存治療（高用量吸入ステロイドなど）でコントロール不十分な重症のアレルギー性気管支喘息、既存治療で効果不十分な重症の季節性アレルギー性鼻炎（スギ花粉症）、特発性の慢性蕁麻疹に適応がある。本例の喘息は吸入ステロイドで良好にコントロールされており、発作の原因もはっきりしていて回避可能であるため、適応とならない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド吸入薬の増量
吸入ステロイドの増量（ステップアップ）は、喘息症状が持続的にコントロール不良な場合に検討する。本例は平時のコントロールは良好で、発作はラテックス曝露という明確な誘因によるものであり、SABA吸入で速やかに改善している。誘因の回避で対応すべきであり、治療強化は不要である。また薬物療法を強化しても、ラテックス曝露が続く限りアナフィラキシーなどのより重篤な反応を起こす危険は残る。
ラテックスアレルギー
天然ゴムの原料であるパラゴムノキの樹液（ラテックス）に含まれるタンパク質に対するアレルギーである。 ・機序：主にⅠ型（IgE依存性）アレルギーで、接触部位の蕁麻疹、鼻炎・結膜炎、喘息、さらにはアナフィラキシーショックを起こしうる。なお、ゴム製品の製造過程で加えられる加硫促進剤などの化学物質によるⅣ型（遅延型）アレルギーの接触皮膚炎とは区別される。 ・感作経路：手袋を介した経皮曝露（手湿疹などで皮膚バリアが損なわれていると感作されやすい）、パウダー付き手袋のパウダーに吸着したアレルゲンの吸入、手術・処置時の粘膜曝露など。 ・ハイリスク群：医療従事者、ゴム製品を扱う職業、二分脊椎などで繰り返し手術や導尿カテーテル使用を受けている患者、アトピー素因のある人。 ・診断：病歴（ゴム製品との接触と症状の関連）、ラテックス特異的IgE、皮膚プリックテストなど。 ・対策：ラテックス製品の回避（ラテックスフリー手袋、パウダーフリー製品の導入）。医療機関では、患者のラテックスアレルギーの有無を確認し、手術・処置の際にラテックスフリー環境を整える。日用品（風船、輪ゴム、ゴム手袋、コンドームなど）にも天然ゴムが使われているため、日常生活でも注意する。
ラテックス-フルーツ症候群
ラテックスアレルギー患者の一部は、ラテックス抗原と構造が類似したタンパク質を含む果物・野菜（バナナ、アボカド、キウイフルーツ、クリなど）に交差反応を示し、口腔アレルギー症状やアナフィラキシーを起こすことがある。
職業性喘息
職場で曝露する物質によって発症・増悪する喘息である。原因物質には、ラテックスのほか、小麦粉（パン職人）、実験動物の毛・尿タンパク（研究者）、イソシアネート（塗装業）などがある。「休日や長期休暇中は症状が軽く、勤務日に悪化する」といった職場との関連が診断の手がかりとなる。治療の基本は原因物質の回避であり、早期に回避するほど予後がよい。
POINT
・コントロール良好な喘息患者が、特定の状況（処置中など）で繰り返し発作 → その場の誘因物質を探す。 ・医療従事者＋アトピー素因＋処置中の発作＋ラテックス特異的IgE高値 → ラテックスアレルギー。 ・対応の基本は原因アレルゲンの回避：ラテックスフリー（パウダーフリー）手袋への変更。離職や部署変更は不要。 ・オマリズマブ（抗IgE抗体）は既存治療でコントロール不十分な重症アレルギー性喘息などに用いる。 ・ラテックスアレルギーはバナナ、アボカド、キウイ、クリなどと交差反応を示すことがある（ラテックス-フルーツ症候群）。