うどんと持久走が重なったとき―食物依存性運動誘発アナフィラキシーと「備える」指導
第117回医師国家試験 D問題 第40問
国試問題にチャレンジ
13歳の男子。運動後の呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。昨日，給食でうどんを食べた後，午後1限目の体育で持久走をしたところ，全身の蕁麻疹，気分不快，咳嗽，喘鳴および呼吸困難が出現したため救急搬送され治療を受けた。1週間前にも同様のエピソードがあったが食事制限は行われていなかった。白血球6,700（好酸球5％）。IgE 740IU/mL（基準170以下）。プリックテスト：コムギ抗原液のみ強陽性。 この患者に対する指導として最も適切なのはどれか。
- a.「運動をしてはいけません」
- b.「小麦の完全除去が必要です」
- c.「抗ヒスタミン薬を登校前に服用してください」
- d.「アドレナリン自己注射製剤を携帯しましょう」
- e.「運動前にβ2刺激薬を吸入すれば問題ありません」
対話形式の解説
ドクター
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特定の食物を食べた後に運動したときにのみアナフィラキシーが起こる場合、食物依存性運動誘発アナフィラキシーを考えます。中学生から若年成人に多く、原因は小麦が最多で、小麦ではω-5グリアジン特異的IgEが診断に有用です。指導の柱は、原因食物摂取後少なくとも2時間は運動を避けることと、アドレナリン自己注射製剤を携帯し本人・家族・学校関係者が使い方を習得しておくことです。運動の全面禁止や小麦の完全除去は過剰であり、抗ヒスタミン薬やβ2刺激薬はアナフィラキシーを予防できないため、アドレナリン筋注が第一選択であることを確実に押さえましょう。学校生活の中で起こりうる緊急事態に備える視点は、小児・思春期の診療で欠かせない実践的な知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・13歳男子。給食でうどんを食べた後、午後の体育で持久走をしたところ、全身の蕁麻疹（皮膚）、気分不快、咳嗽・喘鳴・呼吸困難（呼吸器）が出現した。皮膚と呼吸器という複数の臓器に急速に症状が出ており、アナフィラキシーに該当する。 ・1週間前にも同様のエピソードがあり、食事制限はされていなかった。普段から小麦製品を食べていても運動と重ならなければ症状は出ていないと推測される。 ・血清総IgE 740IU/mLと高値で、IgEを介したアレルギー体質がある（好酸球5％は正常上限程度）。 ・皮膚プリックテストでコムギ抗原液のみ強陽性であり、小麦に対する特異的IgEの存在が示される。
診断へのプロセス
「特定の食物を食べた後に運動したときだけアナフィラキシーが起こる」「食物単独、運動単独では起こらない」という特徴から、小麦による食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）と診断できる。FDEIAは中学生〜若年成人に多く、原因食物は小麦が最も多く、次いで甲殻類（エビ・カニ）である。給食後の昼休みや午後の体育・部活動で発症するのが典型であり、本例はまさにその状況である。 鑑別として、運動誘発喘息（運動後の気道症状のみで皮膚症状を伴わない）、特発性の蕁麻疹、過換気症候群などが挙がるが、蕁麻疹と呼吸器症状が同時に生じていること、毎回小麦摂取後の運動で起きていることから否定的である。
設問の考え方
FDEIAの患者指導の柱は、①原因食物を摂取した後の運動を避ける（摂取から運動までの時間を空ける）、②症状出現時の対応を準備する、の2点である。本例は短期間に2回もアナフィラキシーを起こしており、学校生活の中で再発する可能性がある。アナフィラキシーの第一選択薬はアドレナリンの筋注であり、救急隊や医療機関に到着する前に本人や周囲（教職員など）が投与できるよう、アドレナリン自己注射製剤を処方・携帯させることが最も適切な指導となる。
選択肢考察
- ×a. 「運動をしてはいけません」
FDEIAは原因食物と運動が組み合わさったときに発症し、運動だけでは起こらない。原因食物を摂取していなければ運動は可能であり、一律の運動禁止は成長期の生徒の生活や心身の発達を不必要に妨げる過剰な指導である。原因食物を食べた後一定時間（少なくとも2時間程度）は運動を避けるという指導が適切であり、誤りである。
- ×b. 「小麦の完全除去が必要です」
FDEIAの患者の多くは、小麦を食べても運動しなければ症状が出ない。小麦は主食をはじめ多くの食品に含まれるため、完全除去は栄養面と生活の質（QOL）の両面で負担が大きく、原則として必要ない。対策としては、運動の前には小麦を食べない、小麦を食べたら一定時間運動しないといった摂取と運動のタイミング調整を行う。誤りである。
- ×c. 「抗ヒスタミン薬を登校前に服用してください」
抗ヒスタミン薬は蕁麻疹や瘙痒などの皮膚症状は軽くできるが、気道狭窄や血圧低下といったアナフィラキシーの重篤な症状を予防・治療する効果は乏しい。予防内服によって安全に運動できるという根拠はなく、かえって初期の皮膚症状を目立たなくして対応を遅らせるおそれもある。誤りである。
- ○d. 「アドレナリン自己注射製剤を携帯しましょう」
アナフィラキシーの第一選択薬はアドレナリンの大腿外側への筋注である。アドレナリンはα1作用で血管を収縮させ血圧を保ち、β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張し、さらにマスト細胞からのメディエーター放出を抑える。本例はすでに2回アナフィラキシーを起こしており、学校で再発した際に医療機関到着を待たず投与できるよう、アドレナリン自己注射製剤（エピペン®）を処方し携帯させるのが最も適切である。使い方を本人・家族・学校関係者に指導し、学校生活管理指導表などで情報を共有しておく。
- ×e. 「運動前にβ2刺激薬を吸入すれば問題ありません」
運動前のβ2刺激薬吸入は、気道過敏性による運動誘発喘息（運動誘発気管支収縮）の予防には有効である。しかしFDEIAはIgEを介したマスト細胞の脱顆粒による全身反応であり、β2刺激薬の吸入では蕁麻疹や血圧低下などを含む全身症状を防げない。「問題ありません」と安全を保証するのは誤りである。
食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）
・特定の食物を摂取し、その後（多くは2時間以内）に運動したときにのみアナフィラキシーを起こす。食物単独・運動単独では通常症状は出ない。 ・好発は中学生〜若年成人。原因食物は小麦が最多で、甲殻類が続く。 ・機序：運動によって腸管からのアレルゲンの吸収が増えることや、組織のpH・浸透圧の変化などによりマスト細胞が脱顆粒しやすくなることが考えられている。 ・増悪因子：アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、疲労、睡眠不足、感冒、月経前、入浴、飲酒など。NSAIDsの併用は運動がなくても発症を誘発することがある。 ・検査：皮膚プリックテスト、特異的IgE抗体。小麦によるFDEIAでは、小麦の蛋白成分であるω-5グリアジンに対する特異的IgEが診断に有用である。確定のため食物摂取と運動を組み合わせた誘発試験が行われることがあるが、危険を伴うため専門施設で行う。
患者指導
・原因食物を食べた後は少なくとも2時間（可能なら4時間）は運動を避ける。運動前には原因食物を摂らない。 ・症状が出たら運動を中止し安静にし、救急要請する。 ・アドレナリン自己注射製剤を携帯し、使用法を本人・家族・学校関係者が習得する。製剤は体重に応じて0.15mg製剤と0.3mg製剤があり、体重15kg以上が対象（30kg以上では0.3mg製剤が目安）。 ・醤油は原料に小麦を含むが醸造過程でアレルゲン性がほぼ失われるため、通常は除去不要とされる。
アナフィラキシーの治療
・アドレナリン0.01mg/kg（最大量は成人0.5mg、小児0.3mg）を大腿前外側に筋注し、効果が乏しければ5〜15分ごとに反復する。 ・仰臥位で下肢挙上（呼吸困難が強ければ楽な体位）、酸素投与、細胞外液の急速輸液。 ・抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドは補助的治療であり、アドレナリンの代わりにはならない。 ・症状が治まった後に再燃する二相性反応があるため、一定時間の経過観察が必要である。
POINT
・食物摂取後の運動でのみ起こるアナフィラキシー＝食物依存性運動誘発アナフィラキシー。原因は小麦が最多（ω-5グリアジン）。 ・指導の要点は「原因食物摂取後の運動を避ける」「アドレナリン自己注射製剤を携帯する」。 ・運動の全面禁止や原因食物の完全除去は過剰な指導である。 ・抗ヒスタミン薬・β2刺激薬はアナフィラキシーの予防・第一選択にはならない。アナフィラキシーの第一選択はアドレナリン筋注。