尻もち一つで動けない―ステロイドが脆くした背骨の圧迫骨折

所見の整理

・68歳の女性：閉経後の高齢女性であり、骨粗鬆症の好発層である。 ・起床時に転倒して尻もちをついた直後から腰背部痛が出現し、体動困難：立った高さからの転倒という軽微な外力を契機とした急性発症である。尻もち（殿部からの着地）では脊椎に体軸方向の圧迫力がかかる。 ・40歳時から関節リウマチで、メトトレキサート（MTX）とグルココルチコイド（副腎皮質ステロイド）を長期内服：グルココルチコイドの長期使用は続発性骨粗鬆症の最大の原因であり、関節リウマチ自体も炎症性サイトカインや活動性低下によって骨量減少をきたす。 ・身長152cm、体重46kg（BMI 約19.9）：やせ型で、骨折リスクがやや高い体格である。 ・バイタルサインは発熱なく安定（血圧はやや高めだが疼痛の影響も考えられる）。 ・両下肢に感覚障害・運動障害なし：脊髄・馬尾・神経根の圧迫を示す所見はない。 ・背部正中の叩打痛：棘突起の叩打で痛みが誘発されることは、椎体そのものの病変（骨折、感染、腫瘍など）を示唆する。

診断へのプロセス

ステロイド性骨粗鬆症が強く疑われる高齢女性が、尻もちという軽微な外傷を契機に急激な腰背部痛と体動困難をきたし、脊椎の正中に叩打痛があり、神経症状はない。これは骨脆弱性を背景とした脆弱性骨折、すなわち脊椎圧迫骨折（椎体骨折）の典型像である。好発部位は胸腰椎移行部（第11胸椎〜第2腰椎）である。 鑑別としては、発熱がないことから化膿性脊椎炎は考えにくく、外傷の明確な契機があることから転移性脊椎腫瘍による病的骨折の可能性も低い（ただし高齢者では念頭に置く）。また、神経症状がないことで脊柱管内への骨片突出を伴う破裂骨折の可能性も現時点では低いと判断できる。 確定には脊椎エックス線（側面像で椎体の楔状変形や扁平化）を行うが、受傷直後は変形がはっきりしないことがあり、MRI（新鮮骨折はT1強調像で低信号、STIR像で高信号）が新鮮骨折の検出や陳旧性骨折との区別に有用である。

骨粗鬆症性椎体骨折（脊椎圧迫骨折）

・骨粗鬆症による脆弱性骨折の中で最も頻度が高い。尻もち、重い物を持ち上げる、くしゃみなどの軽微な外力でも生じ、明らかな外傷なく起こる例も多い。 ・好発部位は胸腰椎移行部（Th11〜L2）。 ・痛みを自覚しない「いつの間にか骨折」も多く、身長低下（2〜4cm以上）や円背（脊柱後弯）で気づかれることもある。 ・症状：体動時（寝返り、起き上がり）に強い腰背部痛、棘突起の叩打痛。 ・画像：エックス線側面像で椎体の楔状変形・扁平化。早期や軽微な骨折はMRIで検出しやすい。 ・治療：多くは保存療法（安静・鎮痛、コルセットなどの外固定、早期離床とリハビリテーション）。疼痛が遷延する場合などには経皮的椎体形成術（BKP：balloon kyphoplasty）が行われる。椎体圧潰が進み、遅発性に神経症状をきたす（偽関節など）ことがあるので経過観察が必要である。 ・再骨折予防：骨粗鬆症の薬物療法（ビスホスホネート、デノスマブ、テリパラチドなど）を開始する。既存の椎体骨折は次の骨折の強い危険因子である。

ステロイド性骨粗鬆症

・グルココルチコイドは骨芽細胞の機能を抑制して骨形成を低下させ、さらに骨吸収を亢進させ、腸管からのカルシウム吸収も低下させる。 ・骨密度の低下だけでなく骨質も悪化するため、骨密度が比較的保たれていても骨折しやすい。 ・プレドニゾロン換算で1日7.5mg以上の使用、高齢、低骨密度、既存骨折などがリスクとなり、ガイドラインでは長期使用予定者に対し骨折リスクを評価して早期からビスホスホネートなどによる予防的治療を行うことが推奨されている。 ・関節リウマチ自体も、炎症や活動性低下を介して骨粗鬆症の危険因子となる。

腰背部痛の鑑別で注意すべき危険信号（レッドフラッグ）

発熱（化膿性脊椎炎）、がんの既往や体重減少（転移性脊椎腫瘍）、ステロイド使用や高齢（骨粗鬆症性骨折）、膀胱直腸障害や進行性の神経症状（馬尾症候群）、腹部拍動性腫瘤や血圧低下（腹部大動脈瘤破裂）などがある。