「たぶんペニシリンアレルギー」をどう扱う？―ピロリ除菌の前に立ち止まる勇気

所見の整理

・52歳の男性。人間ドックで異常を指摘されたが、自覚症状はない。 ・身長165cm、体重60kgでBMIは約22である。バイタルサインは正常で、貧血・黄疸を示す所見はない。腹部の所見にも異常はない。 ・上部消化管内視鏡検査で萎縮性胃炎がみられ、迅速ウレアーゼ試験は陽性である。迅速ウレアーゼ試験は、内視鏡で採った胃粘膜をウレアーゼ（菌が持つ尿素分解酵素）の有無で調べる検査である。陽性なので、Helicobacter pylori（ピロリ菌）感染胃炎と診断できる。除菌歴はない。 ・ピロリ菌感染胃炎は胃癌の主な背景因子である。除菌すると胃癌の発生リスクが下がるため、除菌療法を行う方針は妥当である。

問題点

提案した一次除菌療法は3剤併用療法である。具体的には、ペニシリン系抗菌薬（アモキシシリン）、マクロライド系抗菌薬（クラリスロマイシン）、酸分泌抑制薬（カリウムイオン競合型アシッドブロッカーのボノプラザン、またはプロトンポンプ阻害薬）を組み合わせる。 ところが患者は、子どもの頃に呼吸困難で救急搬送されて入院し、ペニシリンアレルギーだろうと言われた経験がある。この経過は、ペニシリンによるアナフィラキシー（全身性の即時型アレルギー反応）の可能性を示している。このまま処方すると、命に関わる反応を起こすおそれがある。

考え方

一方で、「ペニシリンアレルギー」と言われている人の多くは、詳しく調べると実際には即時型アレルギーではない。原因が感染症そのものや別の薬剤だった場合があり、また即時型アレルギーでも年月とともに感作が消えていくことが多い。本例では、本当にペニシリンが原因だったのか、どんな反応だったのかが確認されていない。 そこで現時点では、まずペニシリンアレルギーを精査するのが適切である。具体的には、問診の詳細化、以前の診療記録の確認、アレルギー専門医による皮膚テストなどを行う。真のアレルギーと判断されれば、ペニシリンを使わない除菌療法を選ぶ。否定されれば、標準的な除菌療法を安全に行える。

ピロリ菌感染の診断法

・内視鏡で組織を採る検査（侵襲的）：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織を顕微鏡で見る）、培養法（薬剤感受性も調べられる） ・内視鏡が不要な検査（非侵襲的）：尿素呼気試験、血中・尿中抗ピロリ抗体、便中ピロリ抗原 酸分泌抑制薬や抗菌薬を服用していると菌の量が減り、尿素呼気試験などが偽陰性になりやすい。

除菌療法（日本の標準的なレジメン）

・一次除菌：酸分泌抑制薬（ボノプラザンまたはプロトンポンプ阻害薬）、アモキシシリン、クラリスロマイシンを1週間服用する。ボノプラザンは酸を抑える効果が強く、従来のプロトンポンプ阻害薬を使う場合より除菌率が高い。 ・二次除菌：クラリスロマイシンをメトロニダゾールに替える。除菌率はおおむね90%前後と高い。 ・除菌判定：治療が終わってから4週間以上あけて、尿素呼気試験や便中抗原などで判定する。

ペニシリンアレルギー患者の除菌

標準的な一次除菌・二次除菌はどちらもアモキシシリンを含むため、そのままでは使えない。ペニシリンを使わない組み合わせが用いられ、代表的なのは次の2つである。 ・酸分泌抑制薬＋クラリスロマイシン＋メトロニダゾール ・酸分泌抑制薬＋メトロニダゾール＋シタフロキサシン これらは保険で使えるかどうかや実施できる施設に制約があるため、専門施設と相談して行う。

ペニシリンアレルギーのラベル

ペニシリンアレルギーと自己申告する人のうち、精査して真の即時型アレルギーと確認されるのは一部にすぎない。また即時型アレルギーでも、年月とともに感作が弱まることが多い。根拠のないアレルギーのラベルが付いたままだと、広域抗菌薬の使用が増え、耐性菌、副作用、医療費の増加につながる。そのため、ラベルを正確に評価して必要なら外すこと（ラベル解除）が重視されている。ただし、アナフィラキシーの既往が確実な場合、精査は救急対応ができる環境で専門医が行う。

萎縮性胃炎と胃癌

ピロリ菌に長く感染すると、萎縮性胃炎から腸上皮化生へと進み、胃癌（特に腸型）の発生母地となる。除菌によって胃癌の発生リスクは下がる。ただしゼロにはならないため、除菌後も定期的な内視鏡検査が必要である。