どこを刺せば安全か―動脈採血の部位選びは「浅い・硬い床・逃げ道」で決まる
第119回医師国家試験 B問題 第18問
国試問題にチャレンジ
動脈採血に最も適しているのはどれか。
- a.総頸動脈
- b.鎖骨下動脈
- c.尺骨動脈
- d.大腿動脈
- e.膝窩動脈
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
動脈採血の部位は、浅く拍動を触れやすいこと、背側に骨があり圧迫止血できること、周囲に危険な構造が少ないこと、側副血行があり虚血を起こしにくいことを基準に選びます。実際には橈骨動脈が最もよく使われ、ほかに大腿動脈、上腕動脈、足背動脈が用いられ、大腿動脈は太く触れやすいためショック時にも有用です。総頸動脈・鎖骨下動脈・膝窩動脈は深さや周囲の重要構造、圧迫止血の困難さから用いず、尺骨動脈は細く手の血流への寄与が大きいため避けます。大腿動脈では外側から神経・動脈・静脈の並びを意識し、鼠径靱帯より下で穿刺して後腹膜出血を防ぐことが重要です。解剖の知識を手技の安全性に結びつけて理解することは、臨床実習や研修での確実な手技につながります。
解答・解説
正解はdです
動脈採血は、主に動脈血ガス分析（PaO2、PaCO2、pH、HCO3-、乳酸など）のために行う手技である。動脈は静脈より内圧が高く、穿刺後に出血・血腫をつくりやすいため、穿刺部位は次の条件を満たす動脈から選ぶ。 ①体表から浅い位置にあり、拍動を触れやすいこと。 ②穿刺部の背側に骨などの硬い構造があり、上から圧迫して確実に止血できること。 ③近くに損傷すると危険な臓器・神経が少ないこと。 ④その動脈が詰まったり傷ついたりしても、末梢への血流が別の経路（側副血行）で保たれやすいこと。 実際によく用いられるのは橈骨動脈、大腿動脈、上腕動脈、足背動脈である。選択肢の中では大腿動脈がこれらの条件を最もよく満たしており、特に血圧が低いときなど橈骨動脈で拍動を触れにくい場面でも、太いので穿刺しやすい。一方、総頸動脈・鎖骨下動脈・膝窩動脈は深い位置にある、あるいは周囲に重要な構造があり圧迫止血も難しく、尺骨動脈は細く触れにくいため、通常は採血部位として選ばない。
選択肢考察
- ×a. 総頸動脈
総頸動脈は脳へ血液を送る動脈であり、採血目的の穿刺は行わない。頸部は柔らかい組織に囲まれ骨で支えにくいため確実な圧迫止血が難しく、血腫ができると気道を圧迫して窒息を招くおそれがある。また、強い圧迫や穿刺による内膜損傷・プラークの剝離は脳梗塞の原因となりうるうえ、頸動脈洞を刺激すると徐脈や血圧低下（頸動脈洞反射）を起こすこともある。周囲には内頸静脈や迷走神経も走行する。
- ×b. 鎖骨下動脈
鎖骨下動脈は鎖骨の裏側の深い位置を走るため、拍動を触れにくく、鎖骨が邪魔をして体表から圧迫止血できない。そのため出血すると血腫や血胸を生じやすい。さらに直下に胸膜・肺尖があり、誤って穿刺すると気胸を起こす危険もある。腕神経叢も近接しており、採血部位としては用いない。
- ×c. 尺骨動脈
手首付近では尺骨動脈は橈骨動脈より細く、拍動も触れにくいため穿刺が難しい。また、手掌への血流は橈骨動脈と尺骨動脈が手掌動脈弓で互いに補い合っているが、一般に尺骨動脈の寄与が大きいとされ、尺骨動脈を損傷すると手の虚血を起こす危険がある。すぐ近くを尺骨神経が走ることも穿刺に向かない理由である。手首で動脈採血を行うなら、尺骨動脈ではなく橈骨動脈を選ぶ。
- ○d. 大腿動脈
大腿動脈は鼠径靱帯のすぐ下（鼠径部）で比較的浅い位置を走り、太いため拍動を触れやすく穿刺が容易である。この部位では背側に大腿骨頭・恥骨があるため、穿刺後に上から押さえて圧迫止血しやすい。ショックなど血圧が低く橈骨動脈を触れにくい場合にも用いやすい。注意点として、大腿動脈の外側に大腿神経、内側に大腿静脈が並ぶため（外側から神経・動脈・静脈の順）、拍動の位置を確かめて穿刺する。また鼠径靱帯より上で穿刺すると、圧迫が効かず後腹膜出血を起こす危険がある。太い血管であるため、止血不十分による大きな血腫や、血栓などによる下肢虚血といった重い合併症にも注意する。
- ×e. 膝窩動脈
膝窩動脈は膝の裏（膝窩）の深い位置を走り、脂肪組織に囲まれていて拍動を触れにくい。穿刺や止血の間は患者にうつ伏せになってもらう必要があり、重症患者では体位をとること自体が難しい。すぐそばを膝窩静脈や脛骨神経が走り、損傷の危険もある。さらに膝窩動脈は下腿への血流の主要な経路であり、損傷すると下腿の虚血をきたすおそれがあるため、採血部位としては用いない。
動脈採血でよく用いる部位
・橈骨動脈：最もよく用いられる。浅く、背側に橈骨があり圧迫止血しやすい。手は尺骨動脈からも血流を受けるため、虚血のリスクが低い。穿刺前にアレンテスト（橈骨・尺骨動脈を同時に圧迫して手を白くし、尺骨動脈側だけ解除して手の色が戻るかをみる）で尺骨動脈からの側副血行を確認することがある。 ・大腿動脈：太く触れやすく、ショック時にも用いやすい。鼠径靱帯より下で穿刺する。 ・上腕動脈：肘窩で触れる。すぐ近くに正中神経がある点に注意する。 ・足背動脈：他の部位が使えないときに用いられる。
動脈採血の手技と注意点
・ヘパリン加シリンジを用い、気泡を除いて速やかに測定する（気泡が混入するとPaO2・PaCO2が変化する）。 ・穿刺後は5分程度（抗凝固療法中などではさらに長く）しっかり圧迫して止血を確認する。 ・合併症として、血腫、出血、動脈の閉塞・虚血、神経損傷、感染、仮性動脈瘤などがある。
静脈採血との違い
静脈血では酸素化の評価ができないため、呼吸不全や酸塩基平衡の評価には動脈血ガス分析が必要となる。継続的な測定が必要な場合は、橈骨動脈などに動脈ラインを留置する。
POINT
・動脈採血の部位は、浅い・触れやすい・背側に骨があり圧迫止血できる・周囲に危険な構造が少ない・側副血行がある、の条件で選ぶ。 ・よく用いるのは橈骨動脈、大腿動脈、上腕動脈、足背動脈。 ・総頸動脈・鎖骨下動脈・膝窩動脈は深い位置や周囲の重要構造のため採血には用いない。尺骨動脈は細く、手の血流への寄与が大きいので避ける。 ・大腿動脈は鼠径靱帯より下で穿刺する（上だと後腹膜出血の危険）。外側から神経・動脈・静脈の順に並ぶ。