最後の一手で事故は起きる―末梢静脈路確保と「リキャップ禁止」の理由

静脈留置針（プラスチック製の外筒カテーテルの中に金属の内針が通っている二重構造の針）を用いた末梢静脈路確保の基本手技を問う問題である。「誤っているのはどれか」という形式なので、手技として不適切なものを一つ選ぶ。 手技の流れを押さえておけば判断できる。 ①適切な静脈の選択：駆血して、まっすぐで弾力があり、可動性の少ない静脈を選ぶ。 ②皮膚消毒：穿刺部位を中心から外側へ向けて消毒し、乾燥を待つ。 ③穿刺：皮膚を軽く牽引して静脈を固定し、刃面（ベベル）を上に向けて浅い角度で刺入する。 ④逆血の確認と留置針の前進：フラッシュバック（逆血）を確認したら角度を寝かせ、内針と外筒を一体のまま数mm進めて外筒の先端も血管内に入れる。 ⑤外筒のみ進める：内針を固定したまま外筒を血管内に送り込む。 ⑥駆血帯を外す→カテーテル先端より中枢側の静脈を指で圧迫して血液の逆流を止める→内針を抜去する。 ⑦輸液ラインを接続し、テープ・ドレッシング材で固定する。 ⑧抜いた内針はリキャップせず、そのまま針捨て容器（耐貫通性容器）に捨てる。 手技の各段階の理由（血管外漏出を防ぐ、出血を防ぐ、針刺し事故を防ぐ）とあわせて理解することが大切である。

末梢静脈路確保の部位選択

・一般に上肢の前腕の静脈（橈側皮静脈、尺側皮静脈、前腕正中皮静脈など）や手背静脈を用いる。 ・関節の屈曲部（肘窩など）は体動でカテーテルが折れたり抜けたりしやすいため、長期留置には避けることが多い。 ・下肢の静脈は血栓性静脈炎を起こしやすいため、成人では原則として避ける。 ・麻痺側、透析用シャント側、乳癌術後でリンパ節郭清を行った側、感染・熱傷・皮膚病変のある部位は避ける。 ・一度穿刺に失敗した場合は、その部位より中枢側で穿刺し直す（末梢側で再穿刺すると、先の穿刺部から輸液が漏れるおそれがある）。

静脈を怒張させる工夫

・駆血帯を穿刺部位より中枢側に巻く（動脈血流は保たれ、静脈還流のみを遮る程度の圧で）。 ・手を握ってもらう、腕を心臓より低く下げる、穿刺部位を軽く叩く、温める。

合併症

・血管外漏出（特に抗がん薬など組織障害性の強い薬剤では皮膚壊死の危険） ・静脈炎、カテーテル関連血流感染 ・血腫、神経損傷（肘窩や手関節橈側では正中神経・橈骨神経浅枝に注意）

針刺し事故の予防と対応

・標準予防策（スタンダードプリコーション）として、手袋を着用する。 ・リキャップをしない、使用後の針は直ちに耐貫通性容器へ廃棄する、容器は満杯にしない。 ・針刺し事故が起きたら、直ちに流水と石けんで十分に洗浄し、速やかに上司・感染対策部門へ報告する。患者と受傷者の感染症（HBV、HCV、HIV）の状況を確認し、必要に応じてHBV免疫グロブリンやワクチン、HIVの曝露後予防内服を行う（HIVの予防内服はできるだけ早く開始する）。