削るもの、削ってはいけないもの―保存期腎不全の食事療法は「エネルギー確保」が鍵

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  リン

   リンは主に腎臓から排泄されるため、腎機能が低下すると高リン血症が顕在化する。高リン血症は二次性副甲状腺機能亢進症や血管石灰化を招き、慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）の中心的な病態となる。末期腎不全では血清リン値を定期的に測定し、食事からのリン摂取を制限するとともに、必要に応じてリン吸着薬を用いる。リンは蛋白質を多く含む食品に多いため、蛋白制限によってもリン摂取は減る。加工食品に添加される無機リンは吸収率が高く、特に注意が必要である。よって制限が必要である。

2. ×b.  食塩

   腎機能が低下するとナトリウムの排泄能が落ち、体液量の増加、高血圧、浮腫をきたしやすくなる。高血圧はさらに腎機能を悪化させる。CKDではステージを問わず、食塩摂取量を3g/日以上6g/日未満とすることが基本である。減塩によって血圧が下がり、蛋白尿の減少や降圧薬（特にレニン・アンジオテンシン系阻害薬）の効果の増強も期待できる。よって制限が必要である。なお、3g/日未満の過度の減塩は脱水や低ナトリウム血症などのリスクがあり推奨されない。

3. ×c.  蛋白質

   蛋白質の代謝で生じる尿素などの窒素化合物は腎臓から排泄されるため、腎機能が落ちると蓄積して尿毒症の原因となる。また、蛋白質の過剰摂取は糸球体の過剰ろ過を招き、腎障害の進行を早める。CKDステージG3b以降（保存期末期腎不全を含む）では、0.6〜0.8g/kg標準体重/日の蛋白制限が目安とされる。蛋白制限は高窒素血症の是正に加え、リン・カリウム・尿酸・酸の摂取量も減らす効果がある。制限下でも必須アミノ酸を確保するため、アミノ酸スコアの高い良質な蛋白質（肉、魚、卵、乳製品など）を選ぶ。ただし高齢者やサルコペニアのある患者では、過度の制限で低栄養にならないよう個別に判断する。

4. ×d.  カリウム

   摂取したカリウムの大部分は腎臓から排泄されるため、末期腎不全では高カリウム血症をきたしやすい。高カリウム血症は心室細動などの致死的不整脈や心停止の原因となりうる。目安としてCKDステージG3bでは2,000mg/日以下、G4〜G5では1,500mg/日以下に制限する。カリウムは野菜、果物、芋類、豆類などに多く、野菜を茹でこぼすことで減らせる。代謝性アシドーシスやレニン・アンジオテンシン系阻害薬の使用も高カリウム血症を助長するため注意する。よって制限が必要である。

5. ○e.  エネルギー

   保存期CKDでも、エネルギーは健常者と同程度の25〜35kcal/kg標準体重/日を確保することが推奨され、制限は必要ない。蛋白制限を行う際にエネルギーが不足すると、体は筋肉などの体蛋白を分解してアミノ酸を糖新生に使うようになる（異化亢進）。その結果、尿素窒素の上昇や筋肉からのカリウム放出が起こり、尿毒症や高カリウム血症がむしろ悪化し、低栄養やサルコペニアも進む。そこで、蛋白質を減らした分は糖質（でんぷん製品など）や脂質で補い、十分なエネルギーを確保する。肥満や糖尿病を合併する場合には、性別・年齢・身体活動量に応じて適宜調整する。