抗コリン薬だけでは足りない息切れ―COPDの「次の一手」は吸入薬の強化とリハビリ

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  抗菌薬の投与

   抗菌薬は、COPDの増悪のうち細菌感染が関与していると考えられる場合（膿性痰の増加、喀痰量の増加と呼吸困難の悪化がそろう場合、人工呼吸を要する重症増悪など）に用いる。本例は発熱がなく、喀痰の性状変化の記載もなく、白血球数・CRPも正常で、感染を示す根拠がない。安定期に予防目的で漫然と抗菌薬を投与することもしない。適応はない。

2. ×b.  免疫抑制薬の投与

   COPDはたばこ煙などの有害物質の吸入による慢性炎症が本態であり、自己免疫疾患ではないため、シクロスポリンやアザチオプリンなどの免疫抑制薬の適応はない。COPDで用いられる抗炎症薬は、増悪時の全身性ステロイドの短期投与と、増悪を繰り返し血中好酸球が多い症例での吸入ステロイド〈ICS〉追加である。本例は好酸球が約80/μLと少なく、増悪の反復もないため、ICSの追加も優先されない。

3. ○c.  呼吸リハビリテーション

   呼吸リハビリテーションは、運動療法（下肢を中心とした持久力訓練・筋力訓練）を柱とし、呼吸法（口すぼめ呼吸など）の指導、日常生活動作の工夫、患者教育、栄養指導などを組み合わせた包括的な介入である。呼吸困難の軽減、運動耐容能の向上、健康関連QOLの改善の効果が確立しており、薬物療法に上乗せすることで効果がさらに高まる。労作時呼吸困難が強い本例は良い適応である。また本例はBMI約14.5と高度のやせがあるため、高エネルギー・高タンパク食や経口栄養補助食品による栄養療法も並行して行うべきである。

4. ×d.  ネーザルハイフロー療法

   ネーザルハイフロー療法〈HFNC：high-flow nasal cannula〉は、加温・加湿した高流量（最大60L/分程度）の空気酸素混合ガスを鼻カニューラから流す方法である。吸入酸素濃度を正確に設定でき、上気道の死腔を洗い流してCO2の再呼吸を減らす効果がある。主な適応は急性低酸素性呼吸不全であり、在宅では長期酸素療法を受けている高CO2血症を伴うCOPDなどが対象となる。本例はPaO2 88Torr、労作時もSpO2 92％と低酸素血症がなく、PaCO2 42Torrと高CO2血症もないため、酸素療法そのものが不要であり適応はない。

5. ○e.  長時間作用性β2刺激薬吸入の追加

   安定期COPDの薬物療法の中心は、長時間作用性抗コリン薬〈LAMA〉と長時間作用性β2刺激薬〈LABA〉の吸入である。抗コリン薬は気道平滑筋のムスカリンM3受容体を遮断して迷走神経による気管支収縮を抑え、β2刺激薬はβ2受容体を介して平滑筋を直接弛緩させる。作用機序が異なるため、併用すると単剤より気管支拡張効果・症状の改善が大きい。本例は手技・アドヒアランスに問題がないのに抗コリン薬単剤で呼吸困難が増強しており、LABAを加えて2剤併用（LAMA/LABA配合剤への変更を含む）とするのが適切である。