「吹き抜けた壁の隣に何がある？」―眼窩吹き抜け骨折の症状を解剖から読み解く

眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）は、ボールや拳など眼窩の入口より大きな鈍的外力が眼部に加わり、眼窩内圧が急上昇することで、眼窩壁のうち薄くて弱い部分が外側へ「吹き抜ける」ように折れる骨折である。眼窩縁（リム）そのものは保たれることが多い。 骨折しやすいのは、上顎洞の天井にあたる眼窩下壁（眼窩底）と、篩骨洞に接する内側壁（篩骨眼窩板、紙様板）である。したがって症状は「骨折した壁の周囲に何があるか」を考えると整理できる。 ・眼窩下壁：直上に下直筋・下斜筋とその周囲の脂肪組織があり、壁内の眼窩下溝・眼窩下管を眼窩下神経が走る。下には上顎洞がある。 ・内側壁：内直筋が接し、外側に篩骨洞がある。 ・副鼻腔はいずれも鼻腔と交通している。 ここから、外眼筋や周囲組織の骨折部への陥入・絞扼による眼球運動障害と複視、副鼻腔へ流れ込んだ血液による鼻出血、眼窩下神経障害による頰部の感覚低下が典型症状として導かれる。一方、嗅覚を担う嗅神経（第Ⅰ脳神経）は鼻腔天井の篩板（前頭蓋底）を貫いて嗅球に至る経路であり、眼窩下壁や内側壁の骨折で損傷される位置にはない。よって「起こりにくい」ものとして嗅覚障害を選ぶ。

眼窩の構成と隣接構造

・上壁：前頭骨・蝶形骨小翼。上方は前頭蓋窩、前頭洞。 ・内側壁：上顎骨前頭突起、涙骨、篩骨眼窩板（紙様板）、蝶形骨。外側に篩骨洞。眼窩壁で最も薄い。 ・下壁：上顎骨・頰骨・口蓋骨。下方に上顎洞。眼窩下溝・管を眼窩下神経が通る。 ・外側壁：頰骨・蝶形骨大翼。最も厚く丈夫。

眼窩吹き抜け骨折の主な症状・所見

・眼球運動障害と複視（下壁骨折では上転障害が典型） ・眼球陥凹（眼窩内容の副鼻腔への逸脱による。腫脹が引いた後に目立つことがある） ・眼窩下神経領域（頰部・上口唇・鼻翼）の感覚障害 ・鼻出血、眼瞼腫脹・皮下出血 ・眼窩気腫・皮下気腫（鼻をかんだ後に増悪） ・眼心臓反射による徐脈・悪心・嘔吐（特に小児の閉鎖型骨折）

診断と治療

・CT（冠状断が有用）で骨折部位、外眼筋や軟部組織の副鼻腔への逸脱を確認する。単純X線では上顎洞上部に軟部組織陰影が垂れ下がる所見（hanging drop sign）がみられることがある。 ・Hess赤緑試験で眼球運動制限の程度を評価し、牽引試験で絞扼の有無をみる。 ・受傷後は鼻をかまないよう指導する。 ・筋の絞扼が明らかな場合（特に小児の閉鎖型骨折）、著しい眼球陥凹、改善しない複視などは手術（逸脱組織の整復と眼窩壁の再建）の適応となる。絞扼が長引くと筋の虚血・瘢痕化を来すため、閉鎖型では早期手術が望ましい。

嗅覚障害を来しやすい外傷

・前頭蓋底（篩板）骨折：嗅神経の断裂。髄液鼻漏を伴うことがある。 ・後頭部打撲による反衝損傷：前頭葉底面・嗅球の損傷。 ・鼻骨骨折や鼻腔の腫脹：気流が嗅裂に届かない呼吸性の嗅覚障害。