鏡の自分に怒る祖母―症状の広がり方と海馬萎縮から選ぶ抗認知症薬

所見の整理

・82歳の女性。物忘れを心配した家族に連れられて受診している（本人よりも家族が困って受診するのは認知症によくある経過である）。 ・5年前から同じことを何度も尋ねる：新しいことを覚えられない近時記憶（エピソード記憶）の障害が初発症状である。 ・1年前から道に迷う：場所の見当識障害や視空間認知の障害を示す。 ・買い物・料理が1人でできない：段取りを立てて作業を進める遂行機能の障害であり、手段的日常生活動作（IADL）が低下している。 ・鏡に映った自分の姿に怒る：鏡に映る像を自分と認識できない鏡像認知障害（鏡現象、ミラーサイン）である。中等度以上のAlzheimer型認知症でみられる。 ・診察時、質問に答える前に不安そうに何度も付き添いの息子を振り返る：振り返り徴候（head turning sign）である。自分で答えられないことを家族に助けを求めて確認しようとする行動で、Alzheimer型認知症に比較的特徴的とされる。 ・日付を間違える：時間の見当識障害である。 ・改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）11点：30点満点で20点以下が認知症の疑いとされ、11点は明らかな認知機能低下である。 ・神経診察で異常なし：パーキンソニズム、運動麻痺、歩行障害などの局所神経徴候がない。 ・血液検査・脳波に異常なし：甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏、電解質異常などの治療可能な認知症や、てんかん、Creutzfeldt-Jakob病（周期性同期性放電がみられる）は考えにくい。 ・頭部MRI：側頭葉内側（海馬・海馬傍回）を中心とする萎縮、それに伴う側脳室下角の拡大、びまん性の脳溝開大がみられる。正常圧水頭症のような不均衡な脳室拡大や、多発性の梗塞巣は目立たない。

診断

数年かけてゆっくり進行し、記憶障害で始まって見当識障害・遂行機能障害・視空間認知障害へと広がる経過、振り返り徴候や鏡像認知障害、局所神経徴候がないこと、MRIでの海馬優位の萎縮から、Alzheimer型認知症と診断する。 鑑別として、Lewy小体型認知症（認知機能の変動、具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動障害が特徴で、海馬萎縮は比較的軽い）、前頭側頭型認知症（脱抑制・常同行動などの行動異常や言語障害が主体で、前頭葉・側頭葉前方の萎縮）、血管性認知症（脳卒中の既往、階段状の悪化、局所神経徴候、MRIでの梗塞・白質病変）、特発性正常圧水頭症（歩行障害・認知障害・尿失禁の三徴）などがあるが、いずれも本症例の経過・所見には合わない。

設問の考え方

Alzheimer型認知症では、脳内のアセチルコリン作動性神経（Meynert基底核から大脳皮質・海馬へ投射する）が早期から障害され、アセチルコリンが不足する。これを補う目的で、アセチルコリンを分解する酵素の働きを抑えるコリンエステラーゼ阻害薬が症状改善薬として用いられる。選択肢の中でこれに当たる薬剤を選ぶ。

Alzheimer型認知症の概要

・認知症の原因として最も多い。脳にアミロイドβ（老人斑）とリン酸化タウ（神経原線維変化）が蓄積し、神経細胞が脱落する。 ・病変は側頭葉内側（嗅内皮質・海馬）から始まり、頭頂葉・側頭葉の連合野、後部帯状回・楔前部へと広がる。 ・典型的経過：近時記憶障害 → 時間・場所の見当識障害 → 遂行機能障害、視空間認知障害（道に迷う、着衣失行）、失語・失認 → 高度になると人物の見当識障害、歩行障害、失禁、寝たきり。 ・特徴的な診察場面の所見：取り繕い反応（答えられないことをもっともらしい言い訳でごまかす）、振り返り徴候、鏡現象（進行期）。 ・画像：MRIで海馬・側頭葉内側の萎縮（VSRADなどで定量評価）、脳血流SPECTやFDG-PETで後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉の血流・代謝低下。アミロイドPETや脳脊髄液検査（Aβ42低下、Aβ42/40比低下、リン酸化タウ上昇）でアミロイド病理を確認できる。

抗認知症薬（症状改善薬）

・コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル（軽度〜高度、内服・貼付剤）、ガランタミン（軽度〜中等度、ニコチン性受容体の作用増強も持つ）、リバスチグミン（軽度〜中等度、貼付剤）。ドネペジルはLewy小体型認知症にも適応がある。 ・NMDA受容体拮抗薬：メマンチン（中等度〜高度）。グルタミン酸による過剰な興奮を抑える。コリンエステラーゼ阻害薬との併用が可能。

疾患修飾薬

アミロイドβを標的とする抗体薬（レカネマブ、ドナネマブ）が、Alzheimer病による軽度認知障害および軽度の認知症に限って使用できるようになった。投与前にアミロイドPETまたは脳脊髄液検査でアミロイドβ病理を確認する必要がある。副作用としてアミロイド関連画像異常（ARIA：脳浮腫や微小出血・脳表ヘモジデリン沈着）があり、アポリポ蛋白E（ApoE）ε4アレルのホモ接合体で頻度が高い。本症例はHDS-R 11点の中等度以上の段階であり、適応外である。

認知症の鑑別の目安

・Lewy小体型認知症：認知機能の変動、具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動障害。MIBG心筋シンチグラフィで取り込み低下、DATスキャンで線条体の取り込み低下。 ・前頭側頭型認知症：行動障害型（脱抑制、無関心、常同行動、食行動の変化）、意味性認知症、進行性非流暢性失語。比較的若年発症が多い。 ・血管性認知症：脳血管障害と関連した階段状の悪化、局所神経徴候。 ・嗜銀顆粒性認知症：高齢発症の記憶障害に加え、易怒性・頑固さなどが目立ち、側頭葉内側の萎縮に左右差がみられることが多い。 ・治療可能な認知症：甲状腺機能低下症、ビタミンB1・B12欠乏、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症などは必ず除外する。