妊娠32週の破水―「急いで出す」より「肺を育てる」ステロイドの一手

所見の整理

・32歳の初産婦、妊娠32週。これまでの妊婦健診で異常の指摘はない。 ・主訴は水様帯下の自覚である。妊娠中に「水っぽいおりもの」が出たときは、まず破水を疑う。 ・腟鏡診で羊水の流出が直接確認されており、破水の診断は確定的である。 ・陣痛（規則的な子宮収縮）を示す所見はなく、陣痛発来前の破水、すなわち前期破水（PROM：premature rupture of the membranes）である。妊娠37週未満で起こっているので、とくに早産期前期破水（preterm PROM、pPROM）と呼ぶ。 ・体温36.9℃で発熱はなく、脈拍・血圧も正常であり、現時点で絨毛膜羊膜炎（子宮内感染）を示唆する所見はない。 ・内診では子宮口1.5cm開大、展退30％、先進部は児頭（頭位）で、分娩が差し迫った状態ではない。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）では、心拍数基線は正常範囲で基線細変動も保たれており、胎児の状態は良好（reassuring）と判断できる。子宮収縮の波形はほとんどみられない。子宮収縮と関係しない短時間の一過性の心拍数低下があっても、早産期の胎児ではただちに異常とはしない。

診断と方針の考え方

診断は妊娠32週の早産期前期破水である。母体の感染徴候がなく、胎児機能不全もないため、ただちに分娩させる（娩出を急ぐ）必要はなく、妊娠期間をできるだけ延長しながら児の成熟を待つ待機療法が基本となる。 ただし、前期破水では破水後数日以内に陣痛が始まったり、上行性感染（腟から子宮内へ細菌が上がってくる感染）が起きて分娩に至ったりすることが多い。妊娠32週で生まれると、肺の未熟性による新生児呼吸窮迫症候群（RDS）、脳室内出血（IVH）、壊死性腸炎（NEC）などの合併症が問題になる。そこで、近いうちに早産になる可能性に備えて、母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾン）を投与し、胎児の肺成熟を促しておくことが最も重要な対応となる。あわせて、感染予防の抗菌薬投与、安静・入院管理、母体の発熱・白血球数・CRP、子宮の圧痛、胎児頻脈などの感染徴候の監視を行う。 設問は「適切な対応」を問うており、この待機療法の中核となる処置を選ぶ。

前期破水（PROM）の基本

・定義：陣痛発来前に卵膜が破綻し羊水が流出すること。妊娠37週未満のものを早産期前期破水（pPROM）という。なお、陣痛開始後・子宮口全開大前の破水は早期破水と呼び、区別する。 ・診断：腟鏡診で後腟円蓋の羊水貯留や子宮口からの羊水流出を確認する。補助診断として、腟分泌液のpH（羊水はアルカリ性で、BTB試験紙やニトラジン試験で青変）、腟分泌液中のインスリン様成長因子結合蛋白1（IGFBP-1）やα胎児蛋白（AFP）の検出、超音波での羊水量減少などを用いる。 ・合併症：絨毛膜羊膜炎、早産、臍帯圧迫・臍帯脱出、早い週数では羊水過少による肺低形成や四肢変形など。

妊娠週数別の管理の目安

・妊娠34週未満：感染や胎児機能不全がなければ待機療法。入院・安静、抗菌薬投与（潜伏期間の延長や新生児感染の減少が期待される）、副腎皮質ステロイド投与（胎児肺成熟）を行う。早期の分娩が予想される妊娠32週未満では、胎児の脳保護目的で硫酸マグネシウムの投与が考慮されることもある。 ・妊娠34週以降：児の肺成熟がおおむね期待できるため、感染リスクと比較しながら分娩誘発も選択肢となる。 ・正期産：自然陣痛を一定時間待つか、分娩誘発を行う。破水後時間が経つほど感染リスクが上がるため、B群溶血性レンサ球菌（GBS）保菌者や陽性不明例では抗菌薬投与を行う。 ・いずれの週数でも、絨毛膜羊膜炎（母体発熱、母体頻脈、子宮圧痛、悪臭のある帯下、胎児頻脈、白血球増加など）や胎児機能不全があれば、週数にかかわらず分娩を考慮する。

Bishopスコア

子宮頸管の熟化度を内診で評価する指標で、子宮口開大度、子宮頸管展退度、児頭の位置（station）、頸管の硬さ、子宮口の位置の5項目からなる（合計13点）。点数が高いほど頸管が熟化しており、分娩誘発が成功しやすい。本症例の子宮口1.5cm開大・展退30％は、熟化が進んでいない段階である。