治療中断の10か月が招いた水の洪水―糖尿病性腎症とうっ血性心不全、最初の一手は除水

所見の整理

・背景：52歳男性。15年来の高血圧症と糖尿病があり、10か月前から治療を中断している。血圧162/92mmHg、血糖230mg/dL、HbA1c 8.0％と、いずれもコントロール不良である。 ・体液貯留：1か月前から両下腿の圧痕性浮腫が出現し、体重は2か月で78kg→85kgと7kg増加している。短期間の体重増加は脂肪ではなく水分の貯留によると考えるのが自然である。 ・心不全徴候：1週間前から労作時息切れと倦怠感があり、胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。SpO2 95％と酸素化はかろうじて保たれている。

腎臓の評価

・尿蛋白3＋で、随時尿の尿蛋白／尿クレアチニン比は480÷80＝6.0g/gCrとなる。この比はおおよそ1日尿蛋白量（g/日）に相当し、3.5g/日以上の高度蛋白尿である。 ・血清アルブミン2.2g/dL（3.0g/dL以下）、総蛋白5.2g/dLと低蛋白血症があり、浮腫もあることからネフローゼ症候群の基準を満たす。 ・尿潜血陰性で、糸球体腎炎を思わせる活動性の血尿はない。長い糖尿病歴とコントロール不良を考えると、原因として最も考えやすいのは糖尿病性腎症である。 ・尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.6mg/dLと腎機能が低下しており（推算GFRは約37mL/分/1.73m2）、高カリウム血症（K 5.8mEq/L）、高リン血症（P 5.2mg/dL）を伴う。Ca 7.6mg/dLは低値だが、低アルブミン血症による見かけ上の低下を含んでおり、補正Ca（補正Ca＝実測Ca＋0.8×（4.0－血清アルブミン））を計算すると、7.6＋0.8×（4.0－2.2）＝7.6＋1.44≒9.0mg/dLとなり、真の低カルシウム血症ではない。 ・Hb 8.6g/dL、MCV約90fLの正球性貧血は、腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）に体液過剰による希釈が加わったものと考えられる。

病態のまとめと治療の優先順位

治療中断で悪化した糖尿病性腎症がネフローゼ症候群を呈し、腎機能低下に伴うナトリウム・水の排泄障害と低アルブミン血症によって体液が過剰に貯留している。そこにコントロール不良の高血圧も重なり、肺うっ血を伴ううっ血性心不全に至っている。いま最も急いで改善すべきは、肺うっ血を引き起こしている体液過剰である。したがって、まず投与すべきは尿中へのナトリウム・水の排泄を強力に促すループ利尿薬（フロセミドなど）である。ループ利尿薬はカリウムの尿中排泄も増やすため、本例の高カリウム血症の是正にも働く。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

・必須条件：①蛋白尿3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白／尿クレアチニン比3.5g/gCr以上でも代用可）、②低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL以下。血清総蛋白6.0g/dL以下も参考になる） ・参考所見：浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症）

成人ネフローゼ症候群の主な原因

・一次性：微小変化型ネフローゼ症候群（急激に発症し、血尿は乏しい）、膜性腎症、巣状分節性糸球体硬化症、膜性増殖性糸球体腎炎 ・二次性：糖尿病性腎症、ループス腎炎、アミロイドーシス（多発性骨髄腫に伴うものを含む）など 本例は長い糖尿病歴、コントロール不良、緩徐な経過から糖尿病性腎症が最も考えやすい。ただし、糖尿病網膜症がない、血尿が目立つ、急激に悪化するなど典型的でない経過の場合は他の腎疾患の合併を疑い、腎生検を検討する。高齢者や貧血を伴う例では、多発性骨髄腫やアミロイドーシスも鑑別に挙げる。

糖尿病性腎症の病期

尿アルブミン（または尿蛋白）とeGFRで病期を分類する。持続性蛋白尿（尿蛋白0.5g/gCr以上）でeGFR 30mL/分/1.73m2以上なら第3期、eGFR 30未満なら第4期とされ、本例は第3期に相当する。顕性蛋白尿の段階以降は腎機能が進行性に低下しやすく、ネフローゼ症候群を呈する例は腎予後が不良である。糖尿病患者の約3〜4割に何らかの腎障害がみられるとされる。

体液過剰を伴う腎機能低下例の初期治療

・塩分・水分制限とループ利尿薬で体液量を是正する。利尿が不十分で肺うっ血が改善しない、あるいは高カリウム血症・アシドーシスが是正できない場合は、血液透析などの血液浄化療法を考慮する。 ・高カリウム血症（K 5.8mEq/L）には、心電図変化の確認、カリウム含有輸液の回避、カリウム吸着薬などを組み合わせる。 ・病状が落ち着いたら、血圧・血糖の管理、ACE阻害薬やARB（レニン‐アンジオテンシン系阻害薬）、SGLT2阻害薬などによる腎保護、腎性貧血の治療を進める。レニン‐アンジオテンシン系阻害薬は高カリウム血症や腎機能を確認しながら導入する。